发布时间：2021-09-07所属分类：医学论文浏览：1次
摘 要： 摘要:目的比较中美卫生统计调查制度的差异。方法从卫生统计机构、法规、调查项目和信息化四个方面进行比较研究。结果我国卫生统计调查制度有自身独特的一面，但也存在诸多挑战。统计信息的传递和交流相对较慢、数据发布和共享的立法尚有欠缺、调查项目多样化
摘要:目的比较中美卫生统计调查制度的差异。方法从卫生统计机构、法规、调查项目和信息化四个方面进行比较研究。结果我国卫生统计调查制度有自身独特的一面，但也存在诸多挑战。统计信息的传递和交流相对较慢、数据发布和共享的立法尚有欠缺、调查项目多样化和调查内容有待完善等。结论卫生统计信息管理和协调、数据隐私权的立法有待加强，建议完善数据发布政策，确保数据的可及性和共享性;结合热点健康问题开展多样化的专项调查。
关键词:中美;卫生统计调查制度;比较研究
卫生统计调查是依据国家相关法律法规的规定，采集卫生资源、卫生服务状况、居民健康等卫生信息，为卫生政策的制定、评估提供数据依据。目前，我国已形成包含5个方面调查制度的《国家卫生统计调查制度》，对常规统计调查项目进行了详细规定。此外，针对不同目的还进行了多种专项调查。但是我国卫生统计调查工作起步较晚，目前仍然存在诸多问题，例如卫生统计与信息化人才总量不足、结构不合理，卫生统计数据存在失真、适用性不强等情况。相较于我国，美国卫生统计调查工作开展较早，在立法、调查项目设计等方面较为完善，数据采集渠道、方式具有多样性，对我国卫生统计调查工作的改进有一定的借鉴意义。因此，本文拟从统计机构、相关法规、调查项目和信息化四个方面比较中美卫生统计调查制度之间的差异，并提出针对性的改进建议。
1卫生统计机构
美国卫生统计调查工作主要由隶属于疾病控制与预防中心(CDC)的国家卫生统计中心(NCHS)负责，下设生命统计部、医疗卫生统计部、健康访问统计部、营养与健康调查部以及其他运营管理和技术支持部门。而我国的统计机构分散在国家卫生和计划生育委员会各个司局，其中统计信息中心主管卫生机构、卫生人力基本信息、医用设备、医院住院病人统计;医政医管局主管采供血情况统计;综合监督局、食品安全标准与监测评估司主管卫生监督统计;疾病预防控制局负责全国疾病预防控制情况的统计;妇幼健康服务司主管妇幼保健工作、孕产妇和5岁以下儿童死亡及其原因、出生缺陷、健康教育工作情况统计;基层卫生司主管新型农村合作医疗工作情况的统计[1]，此外统计信息中心需要协调本部委各业务司局的统计工作，管理和发布全国卫生统计资料。总体而言，美国的统计组织机构采用上下隶属的直线职能型方式进行管理，因此在上下间与内设的各部门间的责任与职权均较分明，其下属的各部门分别负责各自领域的调查项目，故决策和执行效率较高，调查信息汇总较快;而我国负责各类调查统计的机构，在设置上互属平行关系，使得信息传递和交流相对较慢。
2卫生统计调查相关法规
卫生部1999年发布的《全国卫生统计工作管理办法》针对卫生统计工作做出了相关规定，包括机构的设立、职责的明确、人员管理、统计调查和统计报表制度、统计资料的管理和公布等[2]。2007年《全国卫生统计网络直报管理规定(试行)》对卫生资源与医疗服务数据采集、报告、汇总和分析等管理工作进行了说明。
美国关于卫生统计调查工作的立法较为丰富。1956年《全国卫生服务调查法案》提出进行国民健康的持续和专项调查，同时为保护统计信息和调查结果的传播提供了研究方法和调查技术。1970年《心脏病、癌症、中风、肾疾病的修正案》对国家卫生调查作了保密性规定。1974年《卫生服务研究与评价及卫生统计法》以立法方式确立了国家卫生统计中心并将其法律权限成文，要求每年收集出生、死亡、婚姻等信息，同时对调查方法及技术加以研究[3]。此外，基于隐私权法、信息自由法、机密信息保护和统计效率法等，国家卫生统计中心还建立了《全国卫生人员保密手册》，对卫生人员的保密行为提出要求。对于数据质量的保障以及可得性相关政策在美国疾控中心网站上进行发布，包括微观数据传播政策、数据释放时机的申明、互联网获得信息的隐私政策等。
总体来看，美国的立法对于调查项目内容、调查方法和技术、隐私保护、数据发布等有较为详细的规定，形成了一套指导体系。我国的立法在广度和深度上尚存在不足，首先缺乏对调查方法和调查技术的规定，包括抽样方法、数据采集方法的应用与更新等，例如国家卫生服务调查的样本延续了1993年的设计，但是随工业化、城镇化以及老龄化的发展，目前样本的城乡分布等已经与现实情况不一致[4];其次，对于数据的隐私立法尚不足，随着各类调查项目的展开，医疗卫生数据越加丰富，一方面要在技术上保证个人隐私安全，另一方面法律和政策的支持必不可少;最后，对数据质量控制、共享等也应明确制定相关法规。
3调查项目
我国卫生统计调查包括常规调查和专项调查，前者有卫生资源与医疗服务调查、卫生监督调查、疾病控制调查、妇幼卫生调查和新型农村合作医疗调查，后者有国家卫生服务调查、肿瘤回顾性调查、死因及危险因素监测、营养调查和妇幼卫生监测等[5]。
美国卫生统计调查主要包括4个数据收集项目，即全国健康和营养调查(NHANES)、全国卫生保健调查(NHCS)、全国健康访问调查(NHIS)和国家生命统计系统(NVSS)，此外还有一些补充的专项调查项目和扩展项目，包括全国家庭增长调查(NSFG)、国家和地方区域综合电话调查(SLAITS)、国家免疫调查(NIS)和老龄化纵向研究(LSOA)[6]。此外，CDC针对各种慢性病与传染病进行了监测统计。
从名称来看，两国统计调查差距较大，但从调查内容来看，由于均是针对卫生系统进行的统计调查，故主体调查项目之间具有两两对应关系，例如我国卫生资源与医疗服务调查和美国国家卫生保健调查、我国营养调查与美国健康和营养调查、我国国家卫生服务调查和美国健康访问调查、我国疾病控制调查与美国慢性病与传染病监测，它们之间的大部分调查项目比较相似。但是，两国卫生系统因文化、疾病、制度等多种因素的不同而各有特点，因此，在具体调查内容、调查方法、抽样设计等方面还存在差异，下面就两国调查项目的异同进行详细比较。
我国卫生资源与医疗服务调查和美国国家卫生保健调查都是通过了解卫生保健资源的配置、利用等情况，为提高和改善医疗卫生服务提供信息。两国均收集各类医疗机构基本信息，如人员数、床位数等，但近几年美国对于护理机构、疗养院和临终关怀医院等开展了针对性较强的调查，而我国仅通过统一的卫生机构年报表获取基本的人员、床位、设备、收支、医疗服务等信息，原因可能是我国疗养行业相对较小，因此目前关注度不高。从调查方式来看，我国主要通过网络直报方式进行全面调查，而美国采用多阶段概率抽样调查。全面调查能更好反映我国现有医疗卫生情况，但会使工作量加大，尤其是网络直报系统与妇幼保健系统、社区服务系统存在重复采集[7]，因此亟需建立一个统一的数据采集系统以供数据交换。相对而言，抽样调查能够减少工作量，但前提是抽样能科学正确进行，而我国仍是“统一领导，分级负责”的统计管理体制，抽样调查的科学实施迄需时间[8]。此外，美国对门诊服务有专门的调查，包括全国门诊医疗调查和全国医院门诊医疗调查，抽样收集病人基本信息、症状、医生诊断及药物治疗等信息[9]，我国仅统计了门急诊人次数、预约诊疗人次数等汇总信息，而医生诊断及药物治疗等信息则属于医疗机构内部信息，由各机构自行设计统计，并未在国家层面加以收集应用。
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两国营养调查均是为评估居民的健康和营养状况提供信息，均采用多阶段分层随机抽样。在调查内容上[10-11]，均包括询问调查、医学体检、实验室检测和膳食调查。询问调查主要收集个人的人口学特征、健康和体力活动状况等，但我国还收集了调查样本区的人口、经济、社会及医疗卫生保健等信息;医学体检方面，我国只收集了身高、体重、头围、腰围和血压，美国还对肺活量、握力、嗅觉味觉和精神状态等进行收集;实验室检测方面，我国只测定了血红蛋白及空腹血糖、血脂及血浆维生素A，美国还对HIV、肝炎、氟化物及各类维生素等进行测定;膳食调查，我国采用24h回顾法、食物频率法和称重法3种方法进行调查，收集摄入量和消费量等信息，而美国采用问卷进行调查。在体检和实验室检测内容上的不同可能与医疗设施以及人群关注的健康问题不同有关。在调查时间上，我国1959年、1982年、1992年和2002年已完成4次，2010—2013年进行第五次调查，此后每五年完成一个周期的监测工作;美国于20世纪60年代开始调查，1999年后每年调查。
我国国家卫生服务调查和美国健康访问调查均是为了获得居民健康状况及影响因素、卫生服务利用、医疗保障等相关信息，如患病伤情况、失能状况、因病治疗情况、医疗保障覆盖等。从抽样设计上看，均使用多阶段分层随机抽样，我国在全国31个省(自治区、直辖市)中抽取样本[12]，美国从50个州的1900个基本抽样单位(县)抽取，但采用全年滚动进行抽样。从调查内容来看，主要由询问调查和专题研究组成。询问调查主要收集住户人口学特征、健康情况和活动受限情况、卫生服务可及性和利用、医疗保险等信息，专题研究主要结合医疗卫生的热点问题进行调查研究。从调查时间来看，我国每五年调查一次，目前正进行第五次，美国从1957年起每年进行。
我国疾病控制调查、妇幼卫生调查、肿瘤回顾性调查、死因及危险因素监测和妇幼卫生监测所涉及的内容与美国国家生命统计系统、国家免疫调查以及慢性病与传染病监测所涵盖的内容基本类似，包括妇科病查治、孕产妇分娩、婴幼儿出生和死亡情况、病伤死因、疫苗接种等。但是，我国疾病控制调查主要针对结核病、血吸虫病、疟疾、包虫病、克山病、碘缺乏病等传染性和地方性疾病，而美国疾病监测主要针对艾滋病、癌症以及糖尿病等慢性病。此外，为了弥补全国性资料难以用于各州的缺陷，CDC进行了行为危险因素监测(BRFSS)，通过每月连续性电话询问18岁以上成年人中与疾病发生、发展或死亡有关的行为危险因素资料[13]，而且针对青少年有特定的行为监测系统(YRBSS)。总体而言，我国的疾病统计种类繁多，远比美国详细，但对行为危险因素的统计相对较少，虽然现在已经将居民吸烟、饮酒和锻炼等情况纳入到我国行为因素监测基本数据集中，但监测覆盖面较小，并缺乏对超重和肥胖的统计。这与我国地方病分布广、罹患率高有关，而美国疾病流行模式转变较早，因此对于慢性疾病的监测和预防工作开展较早。所以我国应该逐步完善慢性疾病监测体系，同时还应该关注行为危险因素，以更好实施干预促进健康。
美国还进行了国家和地方区域综合电话调查和老龄化纵向研究，前者采用随机数字抽样的电话收集计划进行调查，允许赞助机构进行调查，后者对老年人群进行队列研究，收集健康、功能、卫生服务利用等信息。我国调查项目中较少采用电话抽样方式，尤其是计算机辅助电话调查，可能一方面居民的认知、文化等造成电话抽样进展比较困难，另一方面存在着诸如无电话人群不能入选、拒访和中途挂断以及问卷不宜过长等问题[14]。另外，对于老年人群的调查是由我国老龄科研中心负责，在2000年、2006年和2010年进行了3次追踪调查，其中有部分内容涉及健康与医疗，调查内容少于美国，但都包含医疗保险、自理或活动能力，美国的调查还详细收集了活动受限、急慢性病和住院等内容。
我国实施的卫生监督调查，主要了解各地公共场所、生活饮用水、消毒产品等生产、从业单位的基本信息及卫生管理状况，美国也收集环境卫生方面的数据，包括空气污染、一氧化碳中毒、气候、水质和放射研究等。相比较而言，美国的环境卫生数据涉及面比我国更广，更侧重于自然环境对健康的影响，如将空气污染与呼吸系统疾病、哮喘联系起来调查，将气候与健康联系起来调查，而我国则没有将卫生状况与相应的健康情况相联系。
我国新型农村合作医疗调查对于了解新型农村合作医疗运行情况、完善相关制度有着重要作用，主要收集开展新农合的县社会经济、参合情况、基金筹集、基金分配和支出以及医疗补偿等情况，这是我国特有的卫生统计调查，因为我国城乡差异较大，发展模式不同，故对农村的医疗卫生情况需单列出来统计。美国并未分城乡进行统计，但大多数卫生调查数据分种族进行了统计，这完全是由于两国国情不同造成的差异。
4卫生统计信息化
我国卫生部统计信息中心已建成以卫生统计调查制度为主要内容的，连接各省(自治区、直辖市)的国家卫生统计信息网络直报系统，包括部省两级直报平台及数据中心，动态采集统计数据，实行网络直报[15]。通过该直报系统，收集到的数据能够快速、高效的传递，所建立的数据库对于卫生政策和规划具有重大意义。收集和整理的数据每年在卫计委网站和有关书籍进行发布，包括上一年度的卫生统计提要和年鉴，此外，国家卫生服务调查分析报告也在网站公开，并出版相关书籍。美国国家卫生统计中心建立了数据链接项目，将调查数据和死亡数据、医保数据、社保数据等进行关联，使调查数据的科学效果最大化。此外还建立了研究数据中心，使站外研究人员可以获得保密数据[16]。相对来说，我国数据共享性不足，特别是微观数据，使得其他研究人员在利用有关调查数据时受到限制。
5建议
我国的卫生发展水平相对于美国来讲不够成熟，卫生工作的重点也与之不同，所以目前我国的卫生统计体现出重基础的特点，对卫生系统基本资源、各类疾病发病率及死亡率等统计较细，而对临终关怀、行为危险因素等的统计尚不完善，较为粗糙。在卫生调查项目的设计、实施等方面，也有不足之处。鉴于此，提出以下建议:
(1)国家卫生计生委统计信息中心要加强管理和协调各部门之间的统计工作，确保常规和专项调查的数据及时、准确的收集，最好出台相关法律法规保证其执行力，同时完善各类数据收集系统之间的关联以更好进行数据交换。
(2)加强数据隐私权的立法，完善数据发布政策，确保数据能够及时公布。同时提升网络和出版物获得信息的可及性，增强微观数据的共享性。
(3)随着医改的深入开展，更多问题逐渐突显，常规调查有时难以满足需要，可以针对有关重要问题展开专项调查，例如借鉴美国的老年人纵向研究，针对老年人群健康、就医等进行研究，参考美国门诊服务调查，可以研究各种疾病患者的就诊、用药情况。此外，对于高血压、糖尿病等慢性疾病应该逐步建立起长期的调查项目，以适应当前疾病谱的变化。同时对于精神类疾病，如抑郁等也可逐渐加以关注。
(4)调查设计要不断更新，包括抽样设计、收集方式等，如营养调查和国家卫生服务调查可以考虑逐步缩短调查间隔，建立长期、连续反应居民健康、卫生服务利用、营养等信息的数据库，全年52周滚动进行抽样，在数据收集上可以考虑使用电话调查，询问调查可利用电脑进行数据收集。
(5)调查内容可以不断丰富，如营养调查的体检和实验室检查可以增加肺活量、精神状态、HIV、肝炎等项目。逐步推广我国现有行为危险因素监测，使其逐渐覆盖全国各省市，并视情况增加监测内容，如超重和肥胖等，为制定干预措施促进健康提供有力的参考依据。——论文作者：何静，游毅，孔军辉
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