发布时间：2021-09-18所属分类：医学论文浏览：1次
摘 要： 【摘要】报告了1例1型糖尿病酮症酸中毒合并自身免疫性低血糖患者的护理经验。为了保证患者生命安全，促进病情控制，护理要点为监测并分析血糖波动规律，针对性预防严重高血糖与低血糖;适时进行饮食调整，强调睡前加餐;量化评估心理状态，实施心理护理;给予针
【摘要】报告了1例1型糖尿病酮症酸中毒合并自身免疫性低血糖患者的护理经验。为了保证患者生命安全，促进病情控制，护理要点为监测并分析血糖波动规律，针对性预防严重高血糖与低血糖;适时进行饮食调整，强调睡前加餐;量化评估心理状态，实施心理护理;给予针对性随访指导，重视患者的自我管理。经过34d精心治疗和护理，患者未再出现酮症酸中毒和低血糖昏迷，血糖逐渐平稳，情绪显著改善，病情明显好转出院。6个月持续随访期间，血糖控制理想。
【关键词】糖尿病，1型;糖尿病酮症酸中毒;低血糖症;护理
自身免疫性低血糖(autoimmunehypoglycemia，AIH)于1970年由日本学者Hirata等首次报告，又称胰岛素自身免疫综合征(insulinautoimmunesyndrome，IAS)[1]，是一种罕见的低血糖症[2]。其发病机制复杂，目前认为是在遗传免疫缺陷基础上，由于某种诱因触发自身免疫反应，导致胰岛素自身抗体产生而引起[3-4]。低血糖是导致糖尿病患者死亡的重要原因，而自身免疫性低血糖具有自发性、反复发作性的特点[5]，且低血糖昏迷风险更高。糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是1型糖尿病(type1diabetesmellitus，T1DM)的急性致命并发症[6]，严重威胁患者的生命。T1DM患者发生DKA合并AIH显著增加了患者的死亡风险，也增加了护理难度。因此病情的严密观察、反复高血糖与低血糖的应急处理和有效预防尤为重要。我科于2017年6月7日收治1例1型糖尿病酮症酸中毒合并自身免疫性低血糖患者，经过精心治疗和护理，血糖控制显著改善，严重高血糖与低血糖不再发作。现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者男，45岁，因反复酮症酸中毒及低血糖昏迷治疗4年效果不佳，以1型糖尿病伴酮症酸中毒、低血糖症原因待查于2017年6月7日入院。糖尿病病史15年，13年前启用胰岛素治疗，4年前开始出现酮症酸中毒和低血糖昏迷症状，近1年，低血糖昏迷发作十余次。入院时，意识清楚，口唇干燥，诉头晕;随机血糖33.1mmol/L;实验室检查结果示，pH值为7.3，血清β-羟丁酸1.29mmol/L，血钾4.4mmol/L，血钠132mmol/L，血清HCO3-25.1mmol/L，尿糖+++，尿酮体+。住院期间表现为反复高血糖与低血糖规律性交替发作，持续3～4d高血糖后，凌晨出现低血糖。发生低血糖(1.19mmol/L)时，同时测空腹胰岛素>300mU/L，C肽<0.02nmol/L，先后4次查胰岛素抗体结合率为50%～70%，谷氨酸脱羧酶抗体阳性。
入院后，立即予大量补液及小剂量胰岛素纠正酮症酸中毒，严密监测患者的血糖、意识状况及生命体征，并安装胰岛素泵调节血糖，应用动态血糖监测仪监测24h血糖波动情况。完善相关检查，并请风湿免疫科医生会诊后，诊断为自身免疫性低血糖，遂予更改胰岛素类型，将赖脯胰岛素改为重组人胰岛素，联合糖皮质激素治疗，继续予降压、护胃、补钙等对症支持治疗，并进行饮食调整、心理护理和随访指导。患者血糖波动明显改善，入院11d后，未再发生DKA及低血糖昏迷，21d后未再出现严重高血糖与低血糖，于2017年7月11日出院。随访6个月时，患者血糖控制基本平稳，未反复出现高血糖与低血糖。
2护理
2.1动态监测血糖变化规律，管理急性高血糖和顽固性低血糖
相比于一般低血糖，AIH的自发性和反复性显著增加了患者的死亡风险，合并DKA则使病情变化更加复杂。AIH的发作时间表现出一定的规律性[3，5]，因此，寻找个体发作规律是低血糖护理的前提;对于DKA的预防，识别发作先兆即急性高血糖则是观察重点。动态监测系统能够提供血糖波动的全面信息，发现隐匿性血糖异常[7]，可作为传统指尖测试的有效补充，是掌握血糖波动规律的有效手段。
入院时，患者口唇干燥，皮肤弹性较差，眼窝凹陷，呈中度脱水貌，随机血糖33.1mmol/L，诊断为DKA。立即予大量补液和小剂量胰岛素治疗，预防性补钾。补液过程中，每0.5h监测血糖、尿量、生命体征、意识及脱水状况，每2h监测静脉血糖、血酮体及血电解质。补液5h后，血糖降至12.4mmol/L，24h后脱水症状消失，酮体转为阴性。开启强化血糖监测模式，包括三餐前+三餐后2h+睡前+夜间(02：00、04：00、06：00)，使用同一血糖仪。并予安装动态血糖监测仪，考虑患者血糖变异较大，报警线为5～16mmol/L。经监测发现，其血糖变化特点为持续3～4d日间高血糖后，02：00～05：00反复发生低血糖(1.6～3.9mmol/L)。因此，日间护理重点为急性高血糖的监测及预防。血糖升至16mmol/L且动态血糖仪提示快速上升时，嘱患者持续少量饮水，每小时测量血糖直至血糖降至13.9mmol/L以下。复测血糖下降幅度<2.2mmol/L，遵医嘱追加胰岛素，每次1～2U。同时每0.5h监测患者的意识状况、生命体征，重点关注血酮体和血气分析结果，综合分析病情变化。晚餐后高血糖的胰岛素治疗，剂量则更加精确，每次0.5～1U，防止诱发夜间低血糖。使用胰岛素后详细记录剂量、血糖下降幅度，分析发现1U胰岛素能使患者血糖下降2.5～4.0mmol/L，以此作为准确调整胰岛素剂量的参考。
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第2天00：00，护士巡视发现患者出现左下肢抽搐，意识清醒，测血糖为2.9mmol/L，暂停胰岛素泵，予50%葡萄糖溶液20ml口服。复测血糖不回升，先后共予50%葡萄糖溶液140ml静脉注射，及10%葡萄糖溶液500ml持续静脉滴注。重点观察意识状况及下肢抽搐、出冷汗等低血糖症状。纠正低血糖2h后，每小时监测1次血糖，6h后患者血糖升至9mmol/L。患者AIH多于夜间发作，表现为反复低血糖，仅偶有下肢抽搐症状。建立胰岛素泵夜间使用原则，即血糖≤7mmol/L时暂停胰岛素泵，血糖上升至9mmol/L时重新启动，每0.5h查看动态血糖值及提示图标。血糖≤5mmol/L时，暂停胰岛素泵，适量进食，预防低血糖;血糖≤3.9mmol/L时，迅速补糖，警惕低血糖反复发生。观察发现患者发生夜间低血糖时，糖果升糖缓慢且无法维持，每15min口服或静脉注射50%葡萄糖溶液20ml，联合10%葡萄糖溶液500ml持续静脉滴注，能使低血糖1h内缓解。同时每15min监测1次，血糖升至4.0mmol/L改为0.5h监测1次。2h后，每小时监测1次血糖，持续2h，确保血糖平稳。重点观察意识状况及下肢抽搐症状。并及时抽取血标本，协助医生进行疾病的诊断和评估。患者血糖上升特点为先慢后快，升至8～9mmol/L后速度明显加快，最快时可达每15min上升10.4mmol/L，因此须警惕血糖持续骤升，尤其是关键点的监测，做好急性高血糖的预防。
2.2实施个体化饮食方案，引导患者科学进食
饮食的变化是糖尿病患者血糖波动的重要诱因之一，掌握高血糖时饮食的调整及低血糖时糖分的合理补充，尤其是夜间低血糖的预防进食对患者而言十分重要。参考中国1型糖尿病诊治指南中医学营养治疗部分[6]及中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识[8]，由内分泌科医生、糖尿病专科护士、营养师、患者及其家属共同制订四餐式饮食方案，热量分配早餐3/10，午餐3/10，晚餐3/10，睡前1/10，总热量为7112.8kJ/d。嘱本例接受营养科配餐，并及时完成饮食日记。糖尿病饮食宣教中着重进行血糖异常的饮食指导。日间血糖≤4.4mmol/L时，立即暂停胰岛素泵，查看动态血糖监测仪波动趋势，若血糖降低趋势明显，予50%葡萄糖20ml口服，并指导患者1h内进餐;若动态血糖仪没有升降图标提示，表示血糖趋于平稳，指导患者进食淀粉或蛋白质类食物，如面食、薯类、豆制品。复测血糖时均需再次查看波动趋势，血糖未见回升或上升幅度小于2.2mmol/L，及时静脉补糖。嘱睡前进食营养配方奶粉5勺(约43g)后，血糖仍≤5.6mmol/L时，补充适量蛋白质，可选择牛奶(150～180ml)或全麦苏打饼干(30g，约4块)。避免选择糖果、蜂蜜等升糖指数高而维持时间短的食物，预防低血糖复发[9]。血糖升高≥10mmol/L时，禁止加餐;血糖≥16.7mmol/L时，指导患者饮水500ml，遵医嘱追加胰岛素。
2.3心理疏导与人文关怀相结合，缓解消极情绪
DKA和低血糖昏迷反复发作严重威胁患者的生命，医疗费用及慢性并发症加重了患者的心理负担。患者目前无稳定工作，负性情绪表现明显，多次诉因血糖控制不佳而焦虑，低血糖后有过多加餐倾向，平时情绪低落，不与他人交谈。入院第2天，采用WHO-5幸福感指数量表及糖尿病相关问题量表5，结合心理科医生及糖尿病专科护士的心理访谈对患者的心理状态进行综合评估。WHO-5幸福感指数量表结果显示，患者可能抑郁(24分)，糖尿病相关问题量表5显示严重情绪障碍(85分)。由我科1名具备中国香港医管局心理治疗培训经历的专业心理康复治疗师对其进行专业的心理辅导，每周2次，每次0.5h，共4次。包括以下内容。①心理访谈：鼓励患者主动表达自己的想法，耐心解答其疑问。②疾病认知教育：向本例讲解AIH的诱因、治疗、合并T1DM和DKA的注意事项、夜间低血糖的自救、急性高血糖的预防等知识。③家属教育：叮嘱家属给予细致的照顾与陪伴，帮助其寻求家庭支持。④音乐疗法：每晚17：00～19：00来我院心理疏导室听中医养生音乐约30min[10]。⑤同伴支持：安排血糖控制良好的T1DM个案分享控糖经验。访谈后发现患者因同病房患者夜间仪器频繁报警而影响睡眠，故安排其转入单人病房。14d后，患者的情绪有所改善，愿意与护士交流，睡眠状况好转，WHO-5幸福感指数量表显示幸福感减弱(32分)，糖尿病相关问题量表5显示情绪障碍(35分)，出院时心理状态进一步改善。6个月随访时，患者幸福感较强(76分)和情绪障碍消失(0分)。
2.4定期电话随访，给予针对性健康教育
由糖尿病专科护士对本例患者在出院第1、2、4、8、12周及后续进行电话随访。在常规健康教育的基础上，还包括以下3点。①血糖监测。以中国1型糖尿病诊治指南[6]为参考，设置个体化血糖控制目标，即空腹血糖5.0～9.0mmol/L，三餐后2h血糖5.0～12.0mmol/L，02：00/睡前血糖5.6～10.0mmol/L。指导患者每天监测6次(空腹、三餐后2h、睡前、02：00)。第8周随访时发现患者连续4周未发生夜间低血糖，指导其免测02：00血糖，以减少对睡眠的影响。指导患者将动态血糖与指尖血糖监测相结合，外出仪器携带不便、血糖波动幅度增大或怀疑有隐匿性高低血糖时，使用瞬感血糖仪监测。将日常活动与监测结果图谱一一对应，学会寻找血糖变化可能的诱因，总结规律，以指导日后的自我管理。②饮食指导。保证每天按时进餐，继续保持四餐式饮食，睡前加餐选择营养配方奶粉5勺，预防AIH的复发。睡前血糖≤5.6mmol/L，进食牛奶150～180ml;一旦发生低血糖，立即进食糖果约15g，结合升糖先慢后快的特点，少量多次补充牛奶(150～180ml)、燕麦(20～30g)、全麦苏打饼干(3～4块)等低升糖指数食物，复测血糖至少3次，并注意维持血糖≤8mmol/L，警惕急性高血糖。坚持书写饮食日记，每周末前后对比，提高自我管理能力。尽量避免外出聚餐。③运动指导。运动前告知家属运动场地、预期结束时间，并进行血糖监测，血糖≤7mmol/L时额外补充碳水化合物，血糖≤5.0mmol/L或≥16.7mmol/L时不建议运动。该患者多在夜间发生低血糖，故将运动时间调整至早餐、午餐后1.5h，避开胰岛素作用高峰，时长不超过60min/次，以轻至中度运动为主，如散步、慢跑、做体操等。晚餐后运动不超过30min，睡前不建议运动。随访至6个月时，患者表示已基本养成良好的血糖监测、饮食及运动习惯，血糖波动于4.6～13.1mmol/L，低血糖、严重高血糖无再发生。——论文作者：杨丹胡细玲高玲玲黄婉婷姚斌
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