发布时间：2015-10-26所属分类：护理职称论文浏览：1次
摘 要： 在目前有关婴儿溶血病的预防护理及治疗上有什么新的方式及作用呢，产生此病的原因有哪些呢?本文从实验室检查和对诊断和鉴别诊断母体同种免疫抗体以及治疗的新技术上做了研究。本文选自：《宁夏医学杂志》,《宁夏医学杂志》不仅科学地记录了我区的医药卫生研
在目前有关婴儿溶血病的预防护理及治疗上有什么新的方式及作用呢，产生此病的原因有哪些呢?本文从实验室检查和对诊断和鉴别诊断母体同种免疫抗体以及治疗的新技术上做了研究。本文选自：《宁夏医学杂志》,《宁夏医学杂志》不仅科学地记录了我区的医药卫生研究成果，而且其导向作用诱导和启发着新成果的诞生，为延续医学科学生命起着重要作用。本刊坚持为社会主义服务的方向，坚持以马克思列宁主义、毛泽东思想和邓小平理论为指导，贯彻“百花齐放、百家争鸣”和“古为今用、洋为中用”的方针，坚持实事求是、理论与实际相结合的严谨学风，传播先进的科学文化知识，弘扬民族优秀科学文化，促进国际科学文化交流，探索防灾科技教育、教学及管理诸方面的规律，活跃教学与科研的学术风气，为教学与科研服务。
摘要：溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加(寿命缩短)，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。骨髓有6～8倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血性疾患。正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至15～20天时才会发生贫血。
关键词：溶血病,医学论文,论文投稿
1临床表现
ABO-HDN第一胎即可发病,Rh-HDN第一胎可不发病,以后妊娠发病,多严重。所谓HDN三联征:即贫血、黄疸、肝脾肿大。新生儿出生后24h内出现黄疸,进行性加重,可于2~5d引发胆红素脑病。早期表现贫血,厌食、不安、肌张力减退、吸吮反射减弱,拥抱反射消失、四肢舞动、呼吸暂停;重则高热、尖叫、呼吸困难、心动过速、肌痉挛、惊厥或角弓反张。肝脾肿大程度不一,有胎儿水肿者尤为明显。贫血于出生后逐渐加重,重者心脏扩大或心力衰竭。可有淤点淤斑甚至肺出血或脑出血。母血中同种高效价抗体IgG在婴儿血中存在可长达数月,期间均可发生溶血,使HDN有早发和迟发两类,发生机制不尽相同。早发在出生后7d内为抗体依赖性RBC破坏,胆红素升高,网织红细胞(Ret)正常或增高。迟发在出生2周后发生。一种为迟发再生低下性贫血,由于抗体破坏红系前体细胞、Ret和RBC,骨髓造血受宫内输血(IUT)和出生后输血而抑制,促红细胞生成素(EPO)缺乏,输入RBC寿命缩短以及生长中婴儿血容量扩增所引起,胆红素不增高,Ret减少或缺乏;另一种为迟发性溶血病,为抗体依赖性RBC溶血,输入的RBC寿命缩短,生长中婴儿血容量扩增,血红蛋白(Hb)自然下降的贫血,胆红素常增高,Ret正常或增高。宫内胎儿发生HDN可致流产、死胎。胎儿HDN溶血后生成的胆红素可迅速被母亲肝脏代谢结合,出生时可无黄疸,新生儿期溶血继续进行,由于肝代谢胆红素功能不足致高胆红素血症和黄疸。
2实验室检查
2.1贫血为溶血性
ABO-HDN外周血多有球形细胞,少量有核RBC;Rh-HDN则少或无球形细胞,但有大量有核RBC。致敏RBC破坏为非补体介导的巨噬细胞吞噬破坏故为血管外溶血。高胆红素血症以间接(未结合)胆红素为主。
2.2HDN的诊断试验
(1)直接抗人球蛋白试验(DAT);(2)游离抗体试验[间接抗人球蛋白试验(IAT)];(3)抗体释放试验。其中(1)、(3)为HDN确诊试验,其中(1)对Rh-HDN阳性率高,(3)对ABO-HDN最有诊断价值。DAT阳性可持续数周至数月。近来,微柱凝胶免疫检测法较“三项”试验更敏感,操作简便,标本量少,判定结果更准确。
2.3母婴血型不合
ABO-HDN母亲多为“O”型,新生儿为“A”型或“B”型;Rh-HDN母亲为Rh阴性,新生儿为Rh阳性。
2.4血小板减少症
轻型HDN(不需换血治疗)血小板不低,中型(无胎儿水肿,但需换血治疗)和重型(有胎儿水肿)均有血小板减少,发生机制有:(1)高胆红素有血小板毒性,改变血小板形态易被破坏;(2)严重HDN可抑制粒系及血小板生成,故Rh-HDN有中性粒细胞减低。
2.5胎儿宫内肝损伤胎儿在宫内肝损伤可使维生素K依赖性凝血因子合成减少,加以血小板减少易出血。Kell-HDN病情较重,无明显高胆红素血症,血中有核RBC少,血小板和白细胞常减少,由于骨髓造血抑制程度大于溶血。
3诊断和鉴别诊断母体同种免疫抗体
IgG(抗A/B)通过胎盘进入致敏RBC在单核-巨噬系统识别,破坏而溶血。为此,HDN发生在胎儿期和新生儿期。HDN诊断有产前和产后诊断。
3.1产前诊断
不但可诊断胎儿HDN,也可评估发生HDN风险大小并可能纠治产前宫内溶血。
3.1.1孕妇及其丈夫血型
如孕妇血型“O”型或Rh阴性,丈夫为“A”、“B”型或Rh阳性,胎儿可能发生HDN。“O”型母体血液中天然免疫性抗A/B抗体效价为1∶64,则胎儿5.2%会发生HDN,≥1∶128则20%会发生。如≥1∶64,无流产、HDR史可每4周查抗体效价,如≥1∶256,胎儿可疑HDN,≥1∶512为胎儿HDN,如有HDN史应换血。母体Rh阴性,丈夫Rh阳性应查IAT以确定孕妇血中有无抗Rh抗体,如首次阴性,可于妊娠12~16周、28~32周及36周复查,如第2次阳性,每1~2周复查;如第一次阳性,复查效价≥1∶64,可能发生Rh-HDN,应超声波检查胎儿是否有肝、脾、心、胃壁水肿,胎盘增厚提示早期胎儿水肿;如胎儿皮肤、头皮水肿,胸腔、心包和腹腔积液为严重胎儿水肿。据情可考虑宫内输血(IUT)或终止妊娠。
3.1.2特异性序列-聚合酶链反应(PCR-SSP)
用PCR-SSP检测Rh阴性孕妇的Rh阳性丈夫,如为Rh纯合子,则胎儿必然Rh阳性,如为杂合子,则胎儿50%Rh阳性。亦可利用母体外周血分离出胎儿RBC或提取胎儿游离DNA分析Rh基因。
3.1.3胎儿RBC进入母体循环数量
利用流式细胞术检查胎-母间出血量,可早期确定发生免疫反应的可能性。胎儿进入母体血量<0.1mL,引起免疫反应可能性为3%,0.25mL左右则为25%,>5mL则可高达75%。
3.1.4羊水中胆红素含量
可判定胎儿水肿的发生。羊水中胆红素1.0~2.7mg/L则可能发生,>2.7mg/L已经发生,>4.7mg/L为严重且有心力衰竭,>9.5mg/L发生死胎。可据情行IUT或引产。
3.1.5脐血Hb和间接胆红素可反映溶血程度并有助于治疗措施的选择
脐血Hb>140g/L为轻度溶血,110~140g/L为中度溶血,<110g/L为重度溶血。脐血胆红素>68.4μmol/L(40mg/L)即为严重溶血,85~256μmol/L(50~150mg/L)则胆红素脑病发生率约为3.3%,274~513μmol/L(160~300mg/L)则为18%。脐血Hb<110g/L或间接胆红素>76.5~85.0μmol/L(45~50mg/L)提示需换血治疗。
3.2出生
后诊断根据前述临床及实验室检查HDN不难诊断。“O”型血母亲抗A/BIgG抗体效价>1∶128,出生后新生儿有HDN三联征,HDN三项试验阳性即可诊为ABO-HDN。母亲Rh阴性,新生儿有HDN三联征和三项试验阳性,Rh阴性即可诊为Rh-HDN。
3.3鉴别诊断
(1)遗传性球形红细胞增多症(HS)。ABO-HDN血中球形RBC增多易与HS混淆,但婴儿期发病、母婴血型不合及DAT阳性等有别于HS。(2)遗传性溶血病。如RBC酶缺陷G6PD缺乏,Hb病尤以α地中海贫血可引起非免疫性胎儿水肿。均无母婴血型不合,DAT阴性。G6PD缺乏者高铁Hb还原率<75%,而α地中海贫血Hb电泳仅有HbBarts与HDN可以鉴别。
4治疗
HDN多在出生后开始治疗,旨在去除免疫抗体改善恢复骨髓造血功能减轻并终止溶血,降低血游离胆红素防止胆红素脑病。治疗仍以光照治疗(PT)、静脉输注免疫球蛋白(IVIG)和换血治疗(ET)为挽救。应重在预防和早期干预治疗。
4.1早期干预
对可疑母婴血型不合妊娠应进行抗体动态观察。“O”型孕妇抗A/BIgG抗体上升时期早,进度快,新生儿发生HDN机会也越大。Rh血型不合抗体效价>1∶16应作脐血及羊水检查,若胎儿发育不成熟可考虑IUT;胎儿发育成熟可提前终止妊娠;Rh抗体效价>1∶64,孕妇应血浆置换降低抗体效价,加用IVIG可保护胎儿RBC,延长孕期为新生儿ET创造条件。Rh阴性孕妇可于妊娠后期常规用抗D血清。胎儿HDN可IUT,鉴于胎儿免疫系统发育不全,IUT(10~20mL/kg)血需照射而且巨细胞病毒、微小病毒B19等应阴性。国内难以推广,而且Rh-HDN少。但多次IUT可致胎儿造血抑制,新生儿可发生迟发性HDN。
4.2中医
孕妇妊娠10周开始检测ABO抗体效价,如≥512,Rh效价≥64,可服用中药(当归、广木香、白芍、益母草、黄芩、川芎、丽参、川黄柏、桑寄生、熟地黄)每日1剂,分2次服用,用药直至分娩,联合应用血浆置换,每次400~600mL,IVIG10g,每2周1次直至分娩。可降低孕妇同种抗体效价,减少HDN发生,值得进一步研究以便建立具有我国特色的防治HDN的新方法。
4.3光照疗法(PT)
PT的指征为:出生后24~36h黄疸进展快;总胆红素>204μmol/L;换血前PT可减少换血次数;换血后PT可减少反弹;产前检查已有胎儿水肿。一般波长430~490nm蓝光照射尽可能覆盖婴儿体表,最佳光源距皮肤30cm。按黄疸程度可连续或间断照射至胆红素<110μmol/L。
4.4换血治疗(ET)
出生1周内有下列情况之一应行ET:(1)血胆红素>342μmol/L或脐血总胆红素>85.2μmol/L;(2)贫血伴心力衰竭;(3)出生后最初数小时脐血Hb120~140g/L,胆红素>51.3μmol/L或胆红素增加>15mg/h。ET优越处在于:(1)快速降低胆红素预防胆红素脑病;(2)取代处于加速破坏的胎儿致敏RBC减少溶血;(3)减少婴儿体内不相容抗体;(4)快速降低铁和铁蛋白水平减轻铁负荷,还可补充凝血因子。ET要求:(1)Rh-HDN采用与母体Rh血型相同的鲜血;(2)ABO-HDN患儿血清与“O”型献血者RBC交叉配血必须阴性,将此“O”型RBC悬液加AB型新鲜血浆混合(150~180mL/kg)缓慢输入,同时缓慢经肱(桡)动脉抽出等量血液;(3)于2~4h完成,ET后可继续PT。在ET前静脉输入白蛋白1g/(kg?d),使用1~3d,可增加ET疗效。
4.5静脉输注免疫球蛋白(IVIG)
虽有不推荐常规应用IVIG,多数仍用,因IVIG可抑制新生儿巨噬细胞对致敏RBC的吞噬破坏减少溶血;阻断同种抗体与RBC结合,干扰补体与免疫复合物结合;使新生儿血清IgG快速升高预防感染从而减轻并阻断溶血防止胆红素脑病和贫血发生,减少ET应用,缩短PT。一般IVIG400mg/(kg?d),连用3d或500mg/kg,每日1次。
4.6金属卟啉
金属卟啉为Hb氧化酶抑制剂,减少Hb降解为胆红素,以防治高胆红素血症,可降低PT。锡-原卟啉(SnPP)2.25mg/kg,2~3次,或锡-中卟啉(SnMP)6mg/kg,于出生24h内用1次,远期疗效待确定。
4.7其他
HDN可能导致EPO不足(无贫血足月婴儿7~50d,EPO水平为30mU/mL)。为防止迟发贫血,可用重组人EPO(rhEPO),剂量多为200U/kg,于出生后14d用,连用约6周,至Ret增高,Hb升高≥10g/L可停。用rhEPO很少再需输血,亦可考虑每周1次用长效EPO(darbepoetin)。
有效RBC生成需足够铁、叶酸和维生素B。新生儿前3个月可常规给叶酸0.05mg/d。由于HDN为溶血且常输血,不缺铁,而且Rh-HDN铁蛋白常升高可引起铁负荷过度,故不应补铁,有时反应去铁治疗。虽然ET可补充凝血因子维持时间短,HDN常有肝损伤合成凝血因子不足,尤其是维生素K依赖性凝血因子,可给予维生素K。
SCISSCIAHCI
