发布时间：2014-04-02所属分类：护理职称论文浏览：1次
摘 要： 目的 探讨手术治疗急性重症胆管炎的疗效以及影响疗效因素。方法 选择适当手术方式治疗46例急性重症胆管炎，经随访3年所有病例，统计各种并发症，治疗效果。结果 在本组病例中，治愈42例、复发3例、死亡1例。结论 急性重症胆管炎应根据患者实际情况及时选择治
【摘要】目的 探讨手术治疗急性重症胆管炎的疗效以及影响疗效因素。方法 选择适当手术方式治疗46例急性重症胆管炎，经随访3年所有病例，统计各种并发症，治疗效果。结果 在本组病例中，治愈42例、复发3例、死亡1例。结论 急性重症胆管炎应根据患者实际情况及时选择治疗方案和手术方式，治疗结果与手术方式，并发症密切相关。
目前随着损伤性控制手术(damage control surgery ,DCS)这一新的急救手术观念出现，认识到在严重全身炎症性反应状态下可引起生理内环境紊乱，免疫功能抑制，而过早施行复杂的确定性手术，不但不能缓解病情，反而可能加重多器官功能不全综合征。在ACST治疗中根据病人病情，早期有效控制胆道压力，维持机体内环境稳定，使病人安全度过急性期是提高严重反应状态下救治成功率的关键。护理论文发表《临床心血管病杂志》于1985年创刊，国内刊号：CN：42-1130/R，国际刊号：ISSN： 1001-1439，邮发代号：38-123。该刊由中华人民共和国教育部主管 ，华中科技大学同济医学院心血管病研究所、华中科技大学同济医学院附属协和医院主办， 是国内外公开发行的有关心血管疾病科学的综合性学术期刊。 该刊一贯注重突出“临床”特色，充分反映国内外学术领域的新进展和医学新动态，深受广大医务人员的欢迎，成为同专业发行量最大的刊物之一。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，女39例，男7例，年龄45-73岁(平均57.2岁)，所有患者均有胆道病史，就诊时间4-76小时。
1.2 临床表现与诊断
有典型charcot 三联征者30例，有神经精神症状者10例，出现血压下降者(收缩压<75mmHg)或脉搏>120次/分者21例，体温>39℃者28例，白细胞>20×109/L者38例，上腹部腹膜炎体征34例，所有病例腹部B超提示不同程度胆囊肿大，胆总管扩张。诊断主要依据病史、体检、实验室、B超等进行确诊;全部病例诊断均符合1983全国胆道疾病专题讨论会议制定的诊断标准[4]。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法：
本组46例均行手术治疗，其中胆囊切除胆总管探查切开减压+T管引流术34例，胆总管探查+T管引流10例，胆囊造瘘胆总管探查+T管引流2例。
2.2 结果
本组46例手术中，治愈42例，复发3例，死亡1例，为多器官功能衰(MOF)。
3 讨论
3.1 ACST的诊断 重症急性胆管炎的临床表现与胆管梗
阻部位、范围及细菌毒力、患者的免疫力以及就诊早晚、治疗是否及时有效密切相关。多数病人出现典型charcot三联征及Reynald’s五联征即可明确诊断，如无“三联征”者需要有全身炎性反应和胆管梗阻的证据和其他实验室检查[5]。要充分认识ACST的危害性，中华医学会提出诊断标准，强调在临床上出现休克或未出现休克但有①精神症状。②P>120次/分。③WBC>20×109/l。④体温>39℃或低于36℃。⑤胆汁为脓性，经切开胆管时压力明显增高。⑥血培养阳性。具有6项中2项即可确定[6]。以避免迟诊或漏诊，造成不可挽回局面。
3.2 根据患者个体情况早期手术 过去单纯保守治疗ACST病死亡率较高，现改行急诊胆总管减压引流后病死率一般已降至20%左右，因此早期引流胆管解除梗阻是各项治疗措施中首要的和根本性措施[7]。我们认为应根据患者个体情况决定治疗方案，尤其把握好术前、术中、术后几个重要环节。术前包括快速有效的抗休克治疗，由于休克易致组织器官灌流不足可发展为器官功能衰竭;因此术前应及时快速输液、扩容抗休克改善重要器官的组织灌流以保证手术顺利进行。术中重点把握手术方式选择，术后主要在继续处理合并症方面的防治。
3.3 损伤控制性手术在ACST中的应用：ACST的基本病理变化是胆道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在胆道压力未解除的情况下治疗难奏效，早期胆道减压引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢时机进行手术以后形成共识[8]。手术治疗原则对已确ACST患者应在出现休克或精神症状之前采取积极手术，对已出现休克者，可不急于手术，先行抗休克治疗，病情一旦稳定或好转，即可施行胆道减压引流术。
3.4 手术方式 ACST手术治疗目的是解除梗阻和引流胆道，主要视梗阻的位置，性质和病人的情况而定。力求简单，安全有效，肝外型ACST常规胆总管探查+T管引流，若胆囊坏疽或胆囊结石者，病人情况允许则行胆囊切除，否则宁可行胆囊造瘘术，对老年体弱者，情况良好，若胆总管直径≥2.5cm，可行胆总管十二指肠吻合术，这对预防结石复发有利[10]。对肝内型ACST，顺将引流管放置于梗阻以上的肝内胆管方可达到有效引流，要重视术中仔细探查，尤其左右肝管的探查。
3.5 并发症的防治 ACST的基本病理变化是胆道梗阻及胆道感染，并由此形成恶性循环，导致败血症、高胆红素血症，最终导致肝心肺肾等多器官功能损伤或衰竭，因此重要器官的保护显得十分重要。使用强有力抗生素，抗休克同时，保持水盐电解质平衡，吸氧等综合治疗。
总之，对于ACST，要争分夺秒进行抢救，掌握手术时机，早期胆道探查减压，术中根据病情采用快速、简捷、安全有效的手术方式，既能降低病死率，减少并发症，更有利于病人早期康复。
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