发布时间：2020-02-11所属分类：医学职称论文浏览：1次
摘 要： [摘要]正在西非地区爆发并蔓延的埃博拉疫情形势严峻，其预防与控制中也包含着复杂的伦理问题。本文拟从伦理的视角分析疫情爆发和防控中个体权利与公共善、程序正义与公共危机、国家利益与国际道义的道德两难问题，并寻求可能的协调机制。 [关键词]埃博拉疫情
[摘要]正在西非地区爆发并蔓延的埃博拉疫情形势严峻，其预防与控制中也包含着复杂的伦理问题。本文拟从伦理的视角分析疫情爆发和防控中个体权利与公共善、程序正义与公共危机、国家利益与国际道义的“道德两难”问题，并寻求可能的协调机制。
[关键词]埃博拉疫情“道德两难”公共健康伦理
2014年2月开始，埃博拉病毒引发的疫情在西非爆发，受感染患者死亡数目每天增加，且到目前为止仍然没有明确有效的治疗方案，疫情的预防和控制非常困难。8月8日，世界卫生组织宣布此次疫情已构成“国际公共卫生紧急事件”。迄今，包括美国在内的世界各国也陆续发现埃博拉病毒感染病例，疫情正由西非地区向全球蔓延。10月13日，世界卫生组织总干事陈冯富珍在菲律宾马尼拉召开记者招待会时形容埃博拉为“现代社会中发生的最严重健康卫生界紧急危机”[1]。随着疫情的日益严重，各种与其相关的疾病和公共卫生问题也逐渐突显出来，人们在充分使用现有防控措施的同时，也试图从更广阔的视野和更多维的角度寻求能够有效阻止病毒蔓延、化解公共健康危机的方法。本文拟从伦理的视角对疫情爆发和控制过程中出现的伦理问题进行分析和探讨。
埃博拉病毒的流行和疫情的爆发，是一场流行病导致的公共卫生事件，实质上也是一场公共健康伦理事件。这一事件中存在着一般流行病爆发时通常存在的伦理问题，诸如公共健康伦理主体中个人、团体和国家的责任问题、公共健康资源分配问题、公共健康政策的价值定位以及道德教育问题等等，此类问题一般可归结为个体权利与公共善的冲突与协调问题。同时，因为埃博拉病毒感染的特殊性，这一事件还存在一些与普通流行病导致的公共伦理事件不同的困境，诸如：在危机当前无药可用的情况下应用未经临床人体试验验证的药物进行治疗是否合乎医学伦理要求?由于疫情传播速度凶猛异常，部分国家出于国家利益考虑从疫区撤走本国居民和投资是否违背国际人道主义精神?等等。面对疫情爆发和防控中的这些“道德两难”问题，如何从伦理视角寻求存在较为合理的协调机制和解决途径?
一、个体权利还是公共善?
在埃博拉疫情地区，每天都上演着各种复杂的冲突与矛盾：有人道救助(包括医疗救助和各种物资救助)与救助者自身安全之间的矛盾;有各种救助物资和医疗资源在不同人员之间进行分配的矛盾;有政府隔离或宵禁措施与个人自由权利之间的冲突;等等。这些矛盾构成了公共健康伦理中个体权利与公共善的冲突，其中以个人自由权利与政府隔离政策之间的冲突最为典型。
据环球网8月20日报道：利比里亚首都蒙罗维亚设立于一个贫民区的隔离中心16日深夜遭受袭击，17名埃博拉患者逃离隔离中心，后于19日被全部找回转至医疗中心隔离并接受治疗。[2]从部分患者逃离隔离中心的行为中，可以看出隔离措施阻碍人身自由所遭致的反抗。那么，政府隔离措施与个人自由权利谁更重要?换言之，相对于人类基本价值精神的自由权利而言，政府隔离措施能否得到合理的伦理辩护，是这一公共伦理事件中必须讨论的问题。
自启蒙时代以来，人的自由权利已成为人类社会所确立的基本价值精神之一，也是认识与判断任何一种社会现象合理性的主要价值依据之一。《国际卫生条例》(2005)确立的首要原则便是：“充分尊重人的尊严、人权和基本自由”。所谓“隔离(isolation)”，在《辞海》中的解释是“把患传染病的人、畜和健康的人、畜分开，避免接触。”具体而言，这一措施是“将处于传染期内的病人、可疑传染病人和病原携带者同其他病人分开，或将感染者置于不能传染给他人的医疗监护环境下”[3](P229)显然，从概念意义上看，隔离是以对个人自由权利的限制或侵犯来换取公共健康的利益。那么，以公共健康的利益诉求对个人自由权利的限制或侵犯是否具有道德正当性呢?
联合国人权委员会1984年在意大利锡拉库扎通过的《关于<公民权利和政治权利国际公约>的各项限制条款和可克减条款的锡拉库扎原则》(以下简称《锡拉库扎原则》)第10条“对实行限制的理由的一般性解释原则”规定：“如果一项限制根据公约条款实属‘必要’，则此‘必要’一词意味着此项限制：(a)以公约条款确认的一项限制理由为依据，(b)适应紧迫的公共或社会需要，(c)为达某项合法目的，(d)与该项目的相称。”而第25条“关于各项具体限制条款的解释原则”中规定：“公共卫生可被援引为某些限制人权的理由，以便国家能够采取各项措施处理对人民或人民中某些个体成员的健康的严重威胁，这些措施必须以防止疾病或伤害，或为伤病者提供护理为具体目标。”上述原则为我们讨论隔离治疗和观察提供了一种制度性的医学伦理基础。易而言之，对那些不幸感染突发性传染病病毒的病人进行隔离治疗，一方面是为了防止病毒持续传播，将健康人群隔离在传染源的危险之外，尽可能保障大多数人身体健康;另一方面也是为了给感染者创造更安全、更有效的治疗环境，最大限度地使患者早日康复。这两大主要目的都是合理的公共卫生目标。隔离措施虽然限制了个人人身自由，但在面临埃博拉疫情这样的“国际公共卫生紧急事件”的特定情况下，权利的克减与限制不可避免。政府采取措施将符合条件的传染源隔离在一定区域内给予观察和治疗，是可以获得正当的伦理辩护的。
进一步而言，从理论上分析，这一伦理辩护是由“不伤害社群”原则决定的个人权利对公共善的让步。“社群”(community)又译为“共同体”，虽然不同的社群主义者对共同体的界定各不相同，但一般说来，他们都把共同体看作一个拥有某种共同的价值、规范和目标的实体。[4](P55)公共健康是一种集体的要求和利益，公共健康实践以社群的参与和支持为基础，因此，从一定意义上说，公共健康实践总是社群主义的。社群主义是在批判自由主义的过程中形成的一种哲学思潮。社群主义认为个人的自由建立在自尊和尊重他人的基础上，作为社群的一分子，个人的自由和行为都明显受到社群的相互作用和影响。正如有学者指出“人作为理性动物，本质上只能在社会关系中生活，在社会关系中孕育和生成自己的道德意识包括尊严，或者直接一点说尊严只能产生于自我与他人、自我与人类的关系之中。我置身于与他人的关系网络中，这种关系是一种道德的关系，它要求我们认识到这种关系并以维护和发展这种关系为责任，对他人的责任心和对他人的尊重直接决定我之为我的规定性，没有对他人的关怀和责任，我的自在和自为都成了问题。”[5]每一个社群成员都有义务促进共同善即公共利益，并且每一个社群成员都能从参与组织良好的社群中受益，因为社群能降低所有人所共同面对的风险。反之，如果每一个社群个体都只追求个人的权利，就会破坏社群整体的稳定与和谐，进而影响个体追求自身的权利。因此，社群主义的目标是公共善，当个人权利与公共善发生冲突时，公共善优先于个人权利，个人权利应让步于公共善。
在公共健康领域，基于人的社会性、群体性的社群主义话语更加契合人类在面临死亡与疾病时对团结一致的需要。可以说，以社会正义为根据产生的一系列重要措施，包括改善公共健康体制、减少社会经济的不平等、在健康突发事件中关注最脆弱人群的需要、在流行病引起的公共健康危机中采取相应隔离措施缓解疫情蔓延等等，都是社群主义所倡导的“不伤害社群”原则在公共健康领域的实践体现。因此，在防控埃博拉病毒的过程中，个人自由权利应服从公共健康利益，受病毒感染患者应该主动接受隔离观察和治疗。这既是对自己的健康和生命负责，也是对他人健康权和社会的公共利益的尊重和责任。
值得注意的是，尽管在公共健康危机紧急事件中采取隔离措施对人的自由权利给予限制具有一定的伦理正当性，但这并不意味着权利限制是无限的。正如《锡拉库扎原则》第51条的明确规定：“任何克减措施的严格程度，期限和地理范围均应以处理对国家生命的威胁所严格需要者为限，并应与这类威胁的性质和程度相称。”因此，政府在采取隔离政策和相关措施时，应当做好相应的管理和服务工作，尽可能将对个人自由权利的限制或侵犯降到最低限度。
二、程序正义还是危机干预?
自1976年埃博拉病毒首次爆发以来，历经近40年的科学研究，医学研究人员仍然没有找到预防和控制病毒的有效方法。目前，美国马普生物制药公司生产的混合单克隆抗体Zmapp和加拿大特克米拉制药公司研发的TKM-Ebola被认为能够较为有效地治疗埃博拉病毒感染患者，但这两种药物均处于研发期，并未得到广泛的人体临床试验验证。2014年8月12日，西班牙政府宣布将对一名感染埃博拉病毒的西班牙公民使用一种处于试验阶段的药物进行治疗。这一决定引起众多关注，在伦理学界也引发了争论。反对者认为，对埃博拉病毒感染者使用未经人体临床试验的药物不符合医学伦理的安全性要求，如果这些药物存在副作用甚至是无效的，将可能会引起疫情的更大面积扩散。支持者认为，让可能对救治有效的药物封存在实验室中而不用于急需的临床，任由病人在痛苦中死去，显然违背了“生命至上”的伦理原则。从根本上说，对运用未经临床人体试验安全有效性评估的药物进行埃博拉感染患者的治疗是否合乎伦理要求的争论，实质上是一场程序正义与公共危机的冲突与协调的过程。
相关期刊推荐：《伦理学研究》(双月刊)创刊于2002年9月，是国家一级学会——中国伦理学会，教育部人文社会科学百所重点研究基地——湖南师范大学道德文化研究中心共同主办的一份学术理论刊物，其作为中国伦理学会的学术会刊。设有：伦理学原理、中国伦理思想史、西方伦理思想史、道德建设、探索与争鸣、应用伦理学等栏目。
从程序上说，对疫苗、药物等的安全有效性上评估是其进入临床应用前的必须准备。所谓“安全有效性”评估包含两个层次的内容：首先是“安全性评估”，即通常意义上的毒副作用评估，任何疫苗、药物在研究初期都必须进行毒副作用试验，只有在明确其毒副作用后才可进行下一个层次即“有效性评估”，并且要求对潜在的风险同受试者或他人可以预见的利益两相比较，试验的危险不能超过所带来的利益，要把可能的危险降到最低限度。因此，疫苗、药物的安全有效性研究或评估通常被视为一项科学事业，其目的在于获得人体功能所涉及的生物化学和生理过程的更好的理解，确立各种理论，从而进一步希望这些理论性理解能够用来作为治疗个体的基础，最终的目的是促进个体患者的康复和整体人群的健康之完善。
事实上，安全有效性评估本身也是一项伦理工作。自20世纪六七十年代起，应用伦理学日渐兴起，旨在关注和解决价值多元化背景中的伦理冲突与道德悖论、探究道德难题。面对种种“难题”，人们往往很难形成一致认同的道德标准或原则，但是，总体上看，“自愿、无伤”仍然是一种共识性的伦理原则，并被视为生命伦理和医学伦理中最重要的原则。对疫苗和药物的安全有效性评估，显然契合了“不伤害或最大限度地减少伤害”这一基本的伦理原则，并且，这一评估所设定的“安全性评估—有效性评估”的次序安排，也体现了其在价值次序上的伦理优先性。换言之，安全有效性评估，为疫苗和药物的应用提供了不可或缺的道德正当性和科学有效性前提。
在临床实践中，任何一个新的医疗手段和新药的临床疗效的确定，即使实验室的理化测试数据正确完备，从小动物到接近人体的哺乳类大动物的实验安全可靠，但仍然必须通过严格设计的人体试验来最终证实才可以应用于临床。因此，从这一角度看，对患者使用未经人体临床试验的药物是不符合伦理要求的，很多国家的法律法规也是明确禁止的。我国现行药品管理法即《中华人民共和国药品管理法》(主席令第45号，2001年发布)第二十九条明确规定：“研制新药，必须按照国务院药品监督管理部门的规定如实报送研制方法、质量指标、药理及毒理试验结果等有关资料和样品，经国务院药品监督管理部门批准后，方可进行临床试验。药物临床试验机构资格的认定办法，由国务院药品监督管理部门、国务院卫生行政部门共同制定。完成临床试验并通过审批的新药，由国务院药品监督管理部门批准，发给新药证书。”禁止使用未经人体临床试验验证的药物是保护病人利益和公共卫生安全的基本措施。
那么，上述安全有效性评估和试验程序是否成为疫苗和药物使用中不可突破的道德正当性前提呢?事实上，对于这一问题，国际权威医学伦理文件《赫尔辛基宣言》①已经给出了明确的回答。最新一次修订的《赫尔辛基宣言》第35条规定：在治疗病人的过程中，当不存在经过证明的干预措施或这些干预措施无效时，如果根据医生的判断，一项未经证明的干预措施有挽救生命、恢复健康或减轻痛苦的希望，医生在取得专家的建议后，获得病人或其合法授权代表的知情同意，可以使用这种未经证明的干预。可能时，应该对该项干预进行研究，旨在评价其安全性和有效性。在任何情况下，新的信息都应该被记录下来，并且在适当时候使其公开可及。
正是基于上述原则，世界卫生组织(WHO)2014年8月12日专门召开会议，从伦理学层面讨论埃博拉疫情中的药物使用问题，认为在目前西非暴发的埃博拉疫情中使用未经批准的试验性药物合乎医学伦理。这一结论看似不符合药品临床应用的“程序正义”，但是，在形势相当严峻且当前没有有效救治手段的情况下，向感染埃博拉病毒的患者提供一种可能挽救患者生命但未经批准的试验性药物，这一做法是合乎伦理要求的。需要注意的是，无论是基于“自愿、无伤”的基本伦理准则还是《赫尔辛基宣言》第35条的明确规定，提供此种治疗药物最重要的前提是患者的知情同意。受感染患者必须在接受治疗前全面了解这一试验性药物的预期效益、全部潜在危险和可能遇到的不适等等。易而言之，在尚未通过完备的“安全有效性评估”最大限度地保障患者“无伤”的情况下，患者基于知情同意的“自愿”，是使用试验性药物的“底线”伦理准则。从一定意义上说，西班牙政府和世界卫生组织通过这一决定为患者提供了在“安全风险”与“生存希望”之间进行选择的可能性前提。同时，必须注意的是，即便在当前紧急情况下，经世界卫生组织和伦理委员讨论认为目前对未经安全有效性评估的药物进行临床应用符合伦理要求，仍应严格按照诊疗伦理决策模式进行决策结果的评价。如果经过评价决策结果发现该药物确实无效或安全有效性低于预期康复收益，应立即中止该药物治疗。并且，整个治疗的过程应当按《赫尔辛基宣言》所要求的那样：在任何情况下，新的信息都应该被记录下来，并且在适当时候使其公开可及。
在现实层面，在某种不可控的疫情大面积迅速暴发时，能否使用未经临床试验的药物，这一问题在现实决策层面，涉及患者个人、医师及其医疗管理机构和医疗团队、政府相关部门等等;在学科理论层面，涉及生命伦理学、流行病学、公共管理学等等。可以说，这是一个体系庞大的复杂性问题，必须基于多学科、多角度、多层次的考量作出在当时情境下最合理的选择。一般而言，如果基于“整体功利原则”，在某种不可控的疫情大面积迅速暴发时，“实现公共健康”的首要诉求为采用未经临床试验药物的方案提供了有效的道德辩护，但是，在方案的实施中，仍然必须审慎地设定其伦理边界，从而避免潜在的巨大风险。通常而言，从伦理学的角度看，可以在“整体功利原则”之外再补充限定“最小侵害原则”、“补偿正义原则”、“知情同意原则”、“社群参与原则”等，来防止基于个人私利或集团利益的非法利用，从而将难以预料的后果控制到最低限度。
三、国家利益还是国际道义?
埃博拉疫情的迅速蔓延和极高的致死率，使西非疫情国家陷入非常艰难的境地，无论是物资方面，还是专业医护人员方面，都急需国际社会的支援和救助。据2014年8月18日《人民日报》报道：“埃博拉疫情暴发后，中国积极向几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚等4国提供援助，获得国际社会的广泛称赞。在中国援利比里亚医疗队所在的利比里亚首都医院，埃及与美国的医生都已全部撤离，而中国医疗队队员在做好自我防护的前提下仍在坚持接诊。利比里亚外交学院院长科内表示：“在我们急需外界帮助的关键时刻，中国朋友挺身而出，中方多次提供的援助将有力帮助利比里亚抗击疫情蔓延。”[6]与此同时，一些国家撤走了当地的本国居民和投资项目，部分国家停止了飞往疫情地区的航班服务，并严格限制疫情地区人员入境等等。面对爆发并且难以控制的疫情，究竟是更多考虑本国国民安全和国家利益从疫区撤走本国居民和医疗团队，还是考虑国际道义冒着被感染的风险给予疫区及时的人道主义救助?这也成为此次异常凶险的埃博拉疫情中的又一“道德两难”困境。
从道德的视角看，这一“两难”困境是公共健康领域内国家利益与国际道义的冲突与协调问题，它类似于个人权利与公共善的矛盾形态，只是主体由个人延伸到了国家和国际社会层面，因而也使这种“道德两难”的伦理根源更为复杂，诉诸于伦理的解决途径也更加难以掌控。应当看到，埃博拉疫情在西非国家的爆发和蔓延与当地贫困、落后的政治、经济、卫生条件和独特的文化习俗等因素密切相关。一方面，贫困落后的政治、经济、卫生条件使疫情在传播初期未能得到很好的控制;另一方面，葬礼上触摸死者皮肤的习俗传统更加剧了病毒的传播和蔓延。进一步而言，全球经济秩序的不平等在一定程度上导致了非洲地区长期的贫困和落后，西方发达国家的经济繁荣与国民生活水平的提高在很大程度上建立在对贫困落后地区资源和廉价劳动力的掠夺式利用基础上。因此，发达国家有义务为贫困地区提供某种形式的补偿，尤其在贫困落后的西非地区处于埃博拉疫情这样的危机关头，给予一定形式的补偿和支援，是国际正义的伦理要求，也是国际道义的应有之义。
然而，以罗尔斯为代表社会契约论者在国内道德与国际道德关系方面显得十分谨慎。他认为“为了达到目的，我们有必要把社会和经济过程限制在适当的政治、立法制度的范围内。没有对这些背景制度的恰当安排，分配过程的结果便将会是不正义的。背景的公正是匮乏的”[7](P216)。言下之意，正如他为并不支持单一的世界政府预设的一个前提那样：“应该在有边界的政治共同体内采纳和实施他们所支持的正义原则。我们的根本正义义务是就自己的公民同胞而不是就人类总体而言的。”[8](P465)因而，从这一思路出发去看待有些国家从西非疫区撤走本国居民和投资是无关正义与否的，不必受到太多指责和批评。但以彼得·辛格为代表的功利主义者却提出完全不同的见解，辛格从“减少痛苦”的角度认为富人有义务帮助穷人，因为这有助于减少贫困导致的饥饿、疾病等痛苦，痛苦的减少本身就是一种正价值，因而富人帮助穷人的行为将增加功利的总数。并且，在他看来，“我能帮助的人是十几步远的邻居的孩子，还是几千里外的我不知道其姓名的孟加拉人，这在道德上并没有任何差别，他或她都是人，而我所要作出的微不足道的牺牲也是相同的”[9](P367-372)。但是，辛格认为，这种帮助行为应控制在一定的限度内：如果我们的牺牲并不能使总体的福利得到增加，那么就应停止帮助。可见，在以彼得·辛格为代表的功利主义的视野里，为了实现全球总体福利的增加，发达国家有义务作出必要的牺牲，向贫穷国家提供必要的帮助。
当前，世界卫生组织已经宣布埃博拉病毒疫情是一场“国际公共卫生紧急事件”，这表明埃博拉问题已经不是西非地区的局部问题，而是一个全球性的问题，尤其在疫情迅速蔓延，由西非地区向全球扩散的严重形势下，这种“国际公共卫生紧急事件”更加需要不同国家超越狭隘的自我利益，服从人类的共同利益，把对自己国家安全的关注扩展到对全人类生存状况的关注上来，共同面对国际公共健康危机。同时，在现代国际关系中，国家在法律和权利上是平等的，但在能力和权力上却是不平等的。在面对公共健康危机时，不同国家的处理和协调能力也是不一样的，大国往往在应对疫情变化和发展上有着更强的能力和更好的条件。因此，从全球公共健康利益的国际正义角度出发，大国也应该承担起更多的(至少是相应的)道义责任。简言之，各国基于国际人道主义和国际正义的共同努力，是控制和解决埃博拉疫情为代表的“国际公共卫生紧急事件”的有效的伦理路径。
需要注意的是，基于国际道义的援助并非对国家利益的彻底放弃。应该清醒地认识到，埃博拉病毒不同于一般性传染性流行性病毒，它的传播和死亡风险甚至比当年肆虐于我国的SARS病毒更高。因此，在给予西非国家人道主义援助的同时，也必须时刻关注本国国情。对给予何种方式、何种程度的援助，应充分考虑本国人民的能力和意愿，尤其在输出医疗专业救助人员方面，要顾及被输出人员的个人意愿和家庭情况，在个人自愿同意外派的基础上将其人身安全风险降低到最低限度。同时，必须严格做好出入境检验检疫工作，严格防范来自疫区的病毒传入国内。当前，国家卫生计生委办公厅印发了关于做好埃博拉出血热医疗救治准备工作的通知(国卫发明电〔2014〕69号)，积极应对可能在国内出现的疫情传播。可以说，这也是一个负责任的大国对本国人民和世界人民健康担负责任的基本要求。总之，在全球公共健康危机面前，应兼顾国际道义、国家利益和个人权利的追求与权衡，尽可能协调、增进全人类的健康利益。
总体而言，无论在理论还是实践层面，以埃博拉疫情为代表的公共健康伦理问题中都存在很多类似的道德冲突和两难问题。从根本上说，这类“两难”问题的根源在于不同主体之间的利益冲突和价值冲突。造成埃博拉疫情的“两难”选择，其原因是多方面的，包括：患者的生命健康权与公众的生命健康权之间的冲突;治疗的生存可能与潜在风险的冲突;不同主体对个体生命价值的道德判断和行为选择冲突;等等。尤其值得注意的是，作为流行病导致的公共健康问题往往因其自身的疾病特征而进一步加剧了问题的严重性。正如“流行病”定义中所说，“在相当有限的时间和空间里集中暴发、会侵袭相当大数量的人口、并且通常有较高死亡率的传染或非传染性疾病”，从这一定义上看，集中性、广泛性、严重性的特点，进一步加剧了处理此类“两难”问题的迫切性和复杂性。
与埃博拉类似的问题还有很多，诸如我国公众熟悉的艾滋病、SARS、禽流感等等，每一场流行病的肆虐都给国家和人民带来巨大的灾难和损失。同时，每一次疫情都是一场关乎权利和价值的公共伦理事件，伦理问题的应对和处理得当与否，直接影响着疫情的防控和变化。在公共健康危机爆发之时，尤其是面对上述“道德两难”的困境之时，个人权利让步于公共善，在程序正义与公共危机之间寻求合宜的伦理干预，在顾及国家利益的基础上努力践行国际人道主义，可以成为现实条件下应对和控制危机的伦理原则。
SCISSCIAHCI
