发布时间：2020-02-15所属分类：医学职称论文浏览：1次
摘 要： 摘要：20世纪50年代末，随着献方和采风运动的开展，一批地方习用土中药借助各种媒介引起医学界注意，并得到更多试用机会。随后的白喉流行高峰年份，计划免疫制度尚未完善、生物制品和抗生素短缺等因素，为中医药参与防疫及土中药的采用提供了空间，土牛膝因
摘要：20世纪50年代末，随着献方和采风运动的开展，一批地方习用土中药借助各种媒介引起医学界注意，并得到更多试用机会。随后的白喉流行高峰年份，计划免疫制度尚未完善、生物制品和抗生素短缺等因素，为中医药参与防疫及土中药的采用提供了空间，土牛膝因此得到广泛应用。
关键词：土牛膝;白喉;献方运动
1新中国第一个十年白喉的流行与防治
白喉曾是严重危害儿童的急性传染病，1953、1955、1959、1960和1964年，我国有过5次大流行。1950年代是白喉发病人数、发病率和死亡率最高的10年。以广东省为例，1950年代平均发病率为12.38/10万，平均病死率为15.27%;到1970年代分别降为3.10/10万和9.19%。根据广东省1959—1962年统计，城市发病率高而病死率低，农村则相反[1]。西安的统计数据反映了同样的趋势和特点[2]。
1950年代，我国仍处于白喉自然流行时期，除了生物制品生产技术落后外，预防接种也不够顺利，仅有天津、徐州等城市开展全程预防注射。1964年国产白喉类毒素研制成功，儿童中才普及接种。实行计划免疫后，白喉发病率从1949年的23.1/10万持续下降至1991年的0.02/10万，降低了99.91%[3]。白喉的治疗主要靠白喉抗毒素及青霉素。1950年代白喉抗毒素价格昂贵，质量还不稳定，有发生过敏反应及血清病的可能[4]。当时大连和兰州生物制品所生产的白喉抗毒素血清过敏反应的出现率也不一致[5]。
中医方面，清代郑梅涧创制养阴清肺汤，是后世中医治疗白喉的首选。19世纪上半叶，该病流传甚速，引起医家重视。至1936年，白喉证治方面的专著已有50余种，可见白喉流行已成常态。清代中期以后，治疗白喉的理法方药渐趋一致。理主养阴镇润，忌表散升提;法有内服、外吹和针灸。主方有三：养阴清肺汤、神仙活命汤、除瘟化毒汤[6]。
2献方运动背景上涌现的土中药
2.1出自民间单方的“土牛膝”
1955年秋冬，安徽部分地区发生白喉疫情，金镕甫中医师奉命到合肥市传染病医院治疗40例。“均经培养阳性反应，将菌种送安徽省卫生防疫站作毒理测验，证明大都毒力较强，经采用养阴清肺汤治疗，获得痊愈出院。”金氏依据郑梅涧方法，配合麻杏石甘汤及皂荚苦酒煎涌吐、锡类散吹喉，收到较好疗效[7]。按照现代医学研究的理路，安徽省卫生防疫站做了养阴清肺汤体外杀菌试验，证实该方无体外杀灭白喉菌作用[8]。
次年3月，《健康报》刊发了安徽五河县用养阴清肺汤治白喉的报道，并加了编者按[9]。编者按提到，安徽六安县用土牛膝治愈白喉45例。这则报道随后转载于《中医杂志》。鉴于此前中医治疗乙脑土中药的临床疗效曾出现争论，安徽省卫生厅特地派了一个工作组到五河县协助该县卫生院进行“比较详细和有系统的中医治疗白喉的效果观察研究”，对白喉的流行病学诊断，养阴清肺汤的构成及煎煮法、用量，收治患者全过程都做了详细记录，肯定了养阴清肺汤的疗效。文中提到，“最好是配合使用青霉素，可收到缩短病程的效果”[10]。养阴清肺汤的疗效此后得到各地的反复证实，而此前寂寂无闻的土牛膝也借疫情进入医学界的视野。
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据安徽省卫生防疫大队罗宗极称，土牛膝用于治疗白喉，源自1954年黄鹤年的《白喉》中收录的安徽含山县民间单方，“因而引起了各地医疗卫生部门的注意，才开始被试用到白喉病的治疗”[11]。罗氏也在合肥试用土牛膝治疗白喉35例。上述报道中各地所用土牛膝系苋科植物(Achyranthesaspera)，罗氏认为土牛膝与川牛膝、怀牛膝之别仅是产地不同。1956年上海卫生出版社出版的叶橘泉《现代实用中药》也收入该药。上述两书所载用法，一为煎液喷喉，一为噙化，均非后来的水煎内服。
与此同时，何兴《介绍土牛膝治疗白喉》[12]一文引起关注。其法单用土牛膝煎煮、顿服，大量使用会引起腹泻，但以此治疗者无一例死亡。何氏所用土牛膝亦苋科植物。中医界关注土牛膝则是在《上海中医药杂志》转载何兴报道之后[13]。
到1959年白喉疫情高峰时，土牛膝已成为中医治疗方案中的重要选项。浙江温岭某公社卫生院以土牛膝根、六神丸、巴豆硃砂膏、养阴清肺汤、青霉素及其他支持疗法治疗白喉，所用土牛膝根系鲜品水煎。该院所用者，当地名山苋菜，“民间呼为鼓槌风、鸡脚梗”[14]。建德县的疗法与温岭相仿。通过观察，何云光提出用土牛膝根治疗白喉须服至痊愈为止，以免反复[15]。以上两例，均是西医业者学习试用中西医综合疗法，试用后都肯定了土牛膝的疗效，所用土牛膝均为苋科;而限于条件，均无法对土牛膝作进一步研究。饶有兴味的是，瑞安县第一人民医院起初不太放心土牛膝的疗效，均以小量白喉抗毒素配合治疗，给他们留下深刻印象的是，100cc土牛膝水煎剂所费仅0.2元[16]。
2.2土牛膝疗法的广东源头
1955年白喉流行严重时，广东新会县中医业者黄华庭公开了土牛膝治疗白喉验方。佛山专区第二人民医院与新会县人民医院随即试用，均认为有显著效果。该验方刊发于1958年《广东中医》第1期后，各地同行纷纷函询，并讨取土牛膝根样本。黄氏称，用土牛膝治疗白喉系受《重楼玉钥》的启发，他曾在本县采得土牛膝的茎、叶、根分别试验，确认土牛膝根的功效显著。黄氏分白喉为阴热、阳热、风热3型，分别以养阴清肺汤、神仙活命饮、清瘟化毒汤治疗，再加土牛膝根。“总而言之，土牛膝根一味，对白喉症的疗治，自始至终确不可缺少。”[17]佛山及邻近市县用此方法，至1958年7月的3年中治疗白喉526例，治愈434例，治愈率达82.1%[18]。
1957年在粤中区白喉防治经验交流会上，相关医院交流了经验，推广了这一疗法。
1958年6月，佛山专区举行土牛膝疗法治疗白喉经验交流会议，除该专区中西医院、卫生所代表外，高要、韶关、惠阳等专区人民医院，广东省中医药研究委员会亦派员参加。这次会议的内容，随后刊发于《广东中医》，进一步扩大了影响[19]。
2.3白喉疫情中各地的中医疗法、方药
疫情中的安徽注意采用“歙县民间单方”“安徽省中医座谈会方”，但选用前贤有效方剂居多，即以养阴清肺汤配合临证加减为主，辅以吹药、针灸及外敷的治疗方案[20]。
镇江市传染病院等采用中药朱砂与巴豆治疗白喉，也取得满意的疗效[21]。采用板蓝根煎剂则是1961年报道的[22]。
白喉散吹喉系西安市老中医吴湛如1956年献出的祖传秘方。西安市传染病院选取较轻型患者32例对该方疗效进行了细致观察，30例有效。对重症患者是否有效，则未尝试;但较之白喉抗毒素2万单位6元，用白喉散仅需1元[23]。当时西安使用大连、兰州生产的白喉抗毒素，一年后兰州生物制品研究所的徐汉杰调阅了该市千余份白喉病历，注意到白喉散卓越的疗效[24]。河南医学院附属医院设置了科学、严格的临床观察标准，发现白喉散对确诊非重笃型白喉患者有效，但体外抑菌试验无效。重症则配合青霉素注射，重型晚期配合白喉抗毒素[25]。与此类似的还有河北省成安县中医高志金的验方“牛黄白喉散”吹喉疗法。天津市卫生防疫站1959年用该方治疗4例患者并与青霉素治疗的2例作了对照，证实两者均能治愈白喉;该站用该方做了抑菌试验，证实其具有杀菌作用[26]。
除使用药物外，南通市中医院曾用针刺治疗白喉，取阙上、太冲、合谷、少商等穴，试治白喉52例，50例痊愈[27]。
3中西医共同研究的新发现
3.1关于土牛膝原植物的歧见
牛膝最早见载于《神农本草经》，被列为上品。历经两千余年演变，目前已有怀牛膝、川牛膝、红牛膝、白牛膝、杜牛膝、麻牛膝、广东土牛膝等品种。目前所见1950年代土牛膝治疗白喉文献中，各地均认定采用的是苋科牛膝属的多年生宿根草本植物。赵思兢曾研究土牛膝生态及其功效，认为土牛膝和怀牛膝、川牛膝等同是苋科牛膝属的多年生宿根草本植物并附有图片[28]。同年，佛山专区第二人民医院检验室对苋科土牛膝的化学成分作了初步分析，证实其中含有生物碱、胆甾醇等[29]。
1958年，广州市药品检验所曾到新会县采得当地一种土牛膝，与苋科Achyranthes属植物完全不同，而与在《广东中医》上所发表的土牛膝的图片很相似。为此该所人员访问了广东省中医药研究委员会，确认黄华庭治疗白喉的土牛膝与赵思兢所发表的相同。随后，该所从赵思兢处取得土牛膝的原始标本，“始知该植物不是苋科植物”[30]。该所会同中国科学院华南植物研究所，根据植物性状特征确定广东土牛膝是菊科植物EupatoriumchinenseLinn的根部，系多年生草本，并与同名异物的苋科植物倒扣草、牛膝作了鉴别。这是当年唯一认为广东所用土牛膝应属菊科植物的文献。此后，广东省所用土牛膝被认定为菊科植物EupatoriumchinenseLinn，并改称“广东土牛膝”，至今仍用于治疗咽喉肿痛等症[31]。
3.2抑菌试验与临床疗效未尽一致
中、西医理不同及作用途径不一，也在疫情中逐步为中、西医业者所体认。换言之，能用于治疗白喉的中药未必能在体外抑菌试验中显示理想的结果。
广东土牛膝的化学药理试验，跟献方中出现的当地草药如了哥王、辣蓼根一样，也曾遇到临床治疗有效而动物实验无效的问题。对此，赵思兢建议像中医研究院研究石膏一样，“最好先掌握中医药理论和临床使用经验，结合现代医药科学知识，创造出一种新的整理研究方法，以解决草药药化药理的理论问题”[32]。
上海市立传染病院中医科钟英等用白喉散治疗白喉带菌者时，也加入了土牛膝、金银花煎液含漱剂，但体外抑菌试验中并未包含该煎剂，临床试用的病例数亦较少[33]。天津则对白喉散中的21种中药作了抑菌试验，以寻求能预防白喉的特效中药，但未包括土牛膝[34]。
3.3土中药用于白喉预防
土牛膝根水煎用作预防，黄华庭之子黄兆栋已在应用。凡有患者求治，黄兆栋均给予土牛膝根3两，令煲作凉茶与家人同饮，作预防传染之用[35]。佛山专区第二人民医院曾在新会县某村做过242名小儿生土牛膝根水煎液预防用药。证明其预防作用属于短暂的被动免疫，仍有服过药的儿童发病，未见有抗药反应[36]。邓树棠也曾将水煎剂用于预防，据称控制了疫情蔓延[37]。赣州市采用土牛膝治疗带菌者和预防白喉，证实了土牛膝的治疗和预防作用，并总结出早期用药收效更好的结论[38]。
此外，各地还尝试将木槵子[39]、黄连水溶液[40]、鹤虱[41]用于预防。上海市立传染病院中医科则用自创“白喉散”配合土牛膝银花煎剂治疗白喉带菌者及咽白喉[33]。
福建省中医研究所应用民间草药万年青制成醋酸液，动物预防试验效果很好，后在福州与土牛膝煎液、鲜橄榄汁等进行临床对照观察。认为土牛膝煎液、鲜橄榄汁对白喉预防有一定作用，但前者易引起腹泻，后者易发霉变质。1959年1月，该所在福州市郊城门公社16个自然村进行万年青醋酸液预防推广。据称，疫情得到控制，发病人数骤减，未做此项预防的邻村疫情仍然蔓延。该所也注意到，万年青能兴奋迷走神经中枢，使心脏搏动徐缓;长期使用与洋地黄一样，有蓄积中毒作用，大量服用较洋地黄易发生中毒。福州观音井门诊部即有4例因脉搏变迟而中途停药者[42]。
3.4纳入治疗常规与剂型改进
1959年南通市白喉流行时，南通市中医院已总结出养阴清肺汤加土牛膝治疗和预防白喉方案，经南通医学院附属医院试用36例，疗效显著。在该院及邻近的平潮试用均有效，后向该市卫生局建议分发各县参考试用。文中强调，“土牛膝根各处使用均有效”[43]。无锡县推广的《中药治疗白喉方案》也采用苋科土牛膝，临床上既有单用，也用于复方[44]。
进入1960年代，西医医院也已采用中医治法方药，养阴清肺汤是内服药的首选，但仅用于轻型、局限型咽白喉，同时配合局部吹药和涂药[45]。上海市传染病院也采用了此法[46]。
南京曾将苋科土牛膝先后制成水泛丸剂和片剂，用于白喉带菌者管理，据称效果显著[47]。邓树棠也针对白喉病势峻急的特点，先后尝试了水剂加酒精、糖浆剂、可溶性干浸膏等剂型，第四次用生淀粉熟流膏合成半溶解性粉剂，加5%甘油作防腐剂，“保存容易，配剂快，可作口服及吹喉用”[37]。他还提取土牛膝可挥发性成分制成注射剂，但考虑到用药安全，仅用于治疗猪丹毒，未用于人体[37]。
4土中药广泛应用的成因
4.1白喉治疗用药短缺
1950年代白喉疫情发生时，白喉抗毒素短缺的报道所在皆有。何兴就提到，“起先我院是应用白喉抗毒素进行治疗，以后因为脱货，我们不得不向其他方面寻求代用药物，在寻求中发现一民间秘方———蛾子草，中药名曰土牛膝(又名对节菜、山苋菜)，这种草根煎成汤后对白喉疗效甚佳。”[12]
新会县人民医院当时每一病例需用白喉抗毒素4～6万国际单位，严重的至10万单位，才能治愈出院。自使用土牛膝根中药治疗白喉后，使用抗毒素剂量大大减少。此举既节约大量白喉抗毒素，也为病人减轻经济负担。“在白喉患儿发热的情况下，我院选择使用土牛膝根、桑葛汤治疗，至热退后，改用养阴清肺汤加土牛膝根。”只有“遇有极严重病例，并深度中毒象征的，即于入院时先注射白喉抗毒素2万单位一次，同时服用土牛膝根桑葛汤5天后，改用养阴清肺汤，并注射青霉素，以防感染及并发症;其余一般的病例，只使用土牛膝根中药也收同样疗效。”[48]同样，由于价格昂贵，疫情严重时经常断供，揭阳县河婆人民医院只用于急重病例，139例中使用白喉抗毒素的仅24例[49]。
江西赣县1958年秋也受到药物短缺的困扰，改用中药后，连生地及川贝也脱销，只好弃用[50]。1959年8月，曲靖专区医院“在无抗毒素条件下，中医献出了‘急救散’验方，治患者15例，疗效显著。”[51]四川成都为应对疫情，“在中医老师的帮助下，开办了一个生产中药制剂的东风制药厂。几个月来生产的品种有100余种，不仅配合了中医治疗，大大减少了西药的消耗，把行之有效的验方广泛地应用于临床”[52]。
上海市立第二传染病院药房的统计表明，1949年冬至1953年秋，该院治疗白喉主要用白喉抗毒素和青霉素，每个患者的平均总剂量分别是4万单位和300万单位，住院平均天数为20天。该院提出，白喉抗毒素是治疗白喉的主要特效药，青霉素只有辅助的作用，时值青霉素紧缺之际，建议“在治疗白喉时，还以单独应用白喉抗毒素较为切合实际。”[53]广州市传染病院结合国内外文献和大量临床观察，提出6种临床类型白喉抗毒素的使用剂量参考标准，也出于同样目的[54]。
4.2经济条件的限制
早期报道中就提到，“用中药治疗白喉，如每一患者服用3剂，费用仅在1.2元左右，只及抗毒素三分之一的价钱。而且，这些中药一般到处可以供应。”[10]据1959年天津市立传染病医院的治疗方案，咽白喉、咽喉白喉需注射白喉抗毒素2～4万单位，一度中毒性咽(喉)白喉需4～6万单位，二度需6～8万单位，三度则需10～15万单位。以当时每万单位5元计，由轻到重的白喉患者，仅白喉抗毒素一项约需10～75元[55]。
由于药物匮乏，佛山第二人民医院用蒸馏水冲洗青霉素空瓶，给患者及陪护者喷喉。相比之下，“土桑汤每剂约值0.6～0.8元，土牛膝煎液价钱更廉，且未发现有害的药物副作用，也没有血清反应的意外危险。”[56]
1955年冬，扬州白喉流行，苏北人民医院采用针灸治疗亦缘于此。当时针灸师们也没有十足把握，起初都配合了青霉素或抗毒素，并以锡类散吹喉。该院对患者是有选择的，用针刺加局部喷锡类散治疗者仅3例，均告痊愈[57]。
安徽医学院耳鼻喉科教研组在该省广德县用土牛膝救治6例白喉患儿后，“初步观察认为土牛膝的疗效，不亚于白喉抗毒素，但其经济代价，还不及白喉抗毒素的百分之一，在安徽农村遍地可采，且应用方法简单，无需设备，毒性又极轻微。”[58]
江苏六合县人民医院采用中药为主的办法后，减少了气管切开的例数，“药费显著降低，由原来须要30余元减低到10余元。”[59]六合的做法后来也被南京市立传染病医院采用[60]。
SCISSCIAHCI
