发布时间：2020-02-27所属分类：医学职称论文浏览：1次
摘 要： 摘要从口腔运动干预的理论基
摘要从口腔运动干预的理论基础、早产儿的喂养特点、平产儿口腔运动干预方式对喂养的影响等方面综述了口腔运动干预对早产儿经口喂养影响的研究进展，以期为促进口腔运动干预的进一步改进，提供依据。
关键词：口腔运动千预;早产儿;经口喂养
由于早产儿神经反射发育尚未完善，一些神经活动不成熟，如口腔运动等。充足均衡的营养供给是早产儿存活与否的关键因素之一。经口喂养的困难会导致住院时间延长，增加住院费用和家庭负担。因此，安全有效的全经口喂养是早产儿喂养的最终目标。国内外研究主张在管饲喂养期间，对早产儿进行早期口腔运动干预，影响口咽部生理学机制，进而对喂养产生作用。本文就国内外口腔运动干预对早产儿经口喂养影响的研究现状进行综述。
1口腔运动干预的理论基础
根据Alst2提出的统合发展理论，新生儿在出生之后，接受的主要刺激是与环境之间的互动。通过对抚摸、光线等刺激产生特定反应，发展成一个互动模式。该理论为新生儿口腔运动干预效果提供了相关理论依据。哺乳动物的吸吮主要是由吸吮中心模式发生器(centralpaltermgenerators，CPG)所控制.CPG的活动可以逐渐被口腔刺激所影响。通过三又神经系统进行运动的结果，被口腔机械接收器所编码，形成外周刺激。并将其输入至CPG，产生调控效应，以适应不断变化的进食状态，即感觉刺激传递到婴儿的口腔感觉器官，能够激发CPG。同时口咽部是全身感觉传入最多、最丰富的地区。刺激嘴唇和下颌是激发吸吮行为的常用方法。单纯管饲喂养不仅使早产儿经口喂养延迟，也会因为失去吸吮经历和刺激影响口腔发育。既然喂养经验的剩夺导致了喂养发育的延迟，那么早期的口腔感觉刺激可对喂养技能产生作用。通过对口腔运动功能实施干预，能够对喂养结局产生影响，使之趋向于改善喂养结局的方向发展。
2早产儿的喂养特点
足月新生儿一般在出生后即可开始经口进食。而胎龄<34周的早产儿由于吸吮、吞咽和呼吸的协调能力较差，同时伴有呼吸窘迫的问题，经口喂养会增加误吸的危险，因此通常采用肠外营养及管饲喂养。但是管饲超过3周早产儿容易发生口腔感觉运动功能发育不良、口腔厌恶、口腔刺激超敏反应以及喂养延迟。因此，尽早建立经口喂养不仅可以减少管饲和肠外营养相关并发症，促进胃肠功能的启动、激素的形成、消化酶的分泌，还有利于安抚早产儿，并减少婴儿期进食障碍的发生率。
3早产儿口腔运动干预的方式
3.l单独应用非营养性吸吮非营养性吸吮是最常用的方法之一。非营养性吸吮(nonnutritivesucking，NNS)指对无法经口喂养的早产儿，在管饲喂养的同时给予吸吮安抚奶嘴，或给予部分经口喂养的早产儿每次喂养前吸吮安抚奶嘴。许多研究证实了NNS对早产儿喂养、特别是经口喂养的积极作用，认为其可促进吸吮行为的发育和胃肠道吸收的能力。NNS训练工具一般选用无孔安抚奶嘴。也有研究者认为，实施者戴无菌手套的手指放入早产儿口中充当吸吮工具，比橡皮奶嘴效果更好，原因是手指相对柔软灵活，并能感受到早产儿的吸吮反馈，可以及时刺激吸吮。近年来，国外研究者新开发了一种NNS训练技术，采用带有气动装置的硅胶奶嘴，通过充气让奶嘴间断产生脉冲来模仿营养性吸(nutritionalsucking，NS)活动，帮助早产儿学习进食动作。在临床工作中，护士在选择NNS的训练工具，应结合病房人力、物力、财力等实际情况而定。
3.2单独应用口腔按摩刺激口腔按摩刺激是指护士或康复师凭借工具.或用手指对早产儿的口唇、面颊、下颌、舌、软脚、咽、喉等与吸晚一吞咽一呼吸相关的组织或肌肉群进行感官刺激，影响其吸晚能力，改善经口喂养。其作用原理是可以降低口部肌肉的高敏感性、增加口周肌肉运动范围和强度，增强口腔运动组织能力，促进反射行为，提高吸吮次数，改善吸吮行为，以实现营养性吸晚。
3.3联合应用非营养性吸吮和口腔按摩刺激目前普遍认为，口腔按摩刺激是口腔运动干预的第l步，NNS为口腔运动干预的第2步。较多研究”对口腔按摩刺激联合NNS与仅口腔按摩刺激的效果，进行了比较，认为口腔运动干预综合了NNS及口腔按摩刺激的优势，既能够加强吸吮所需的口腔肌肉力量，又能促使婴儿神经肌肉系统更有效的发挥作用，吸吮持续力也更强。
4早产儿口腔运动干预对喂养进程的影响
4.l非营养性吸吮陈喻萍分别对96例需管饲喂养早产儿进行随机对照研究，结果发现，NNS组较单纯鼻胃管喂养组恢复出生体重时间及肠道营养达18.4Kl/(kg·d)的时间明显缩短，同时鼻胃管留置时间缩短4d。陆美英。研究的主要结局指标是住院时间，结果发现，在早产儿管饲期间给予NNS，可促进吸吮、吞咽反射及消化功能的成熟，从而缩短鼻饲的时间，加快从鼻饲向奶瓶喂养和母乳喂养的过渡，进而缩短住院时间。
相关期刊推荐：《当代护士》杂志由湖南省卫生厅主管，湖南省护理学会主办，1993年创刊。是我国唯一一本集新闻纪实、文学休闲、护理学术于一体的综合性旬刊，分综合版、学术版、专科版。本刊设有专家论坛、科研之窗、论著、护理、中医施护、个案护理、医院感染控制、护理查房、基层护理园地、健康教育、社区护理、综述、研究生论文精选、问题讨论、调查分析、护理管理、心理护理、护理伦理、护理与法律、护理教育、护理见闻、争鸣园地、编译选载等栏目。
Poore-“新开发了一种NNS训练技术，这种带有气动装置的硅胶奶嘴可以通过充气产生尖端脉冲。其活动与NNS相似。他对3l例早产儿进行随机对照研究，在管饲喂养期间，对早产儿采用气动硅胶奶嘴模仿NNS动作每次3min。结果显示，试验组能更快地使早产儿从管饲过渡到经口喂养。同时有研究发现，对胎龄<32周的极低出生体重儿实施NNS，能够将开始经口喂养的纠正胎龄提前至32周甚至更早，使得37~40周早产儿形成成熟的吸吮模式变成可能。
4.2口腔按摩刺激额秋落”共纳入72例早产儿进行随机对照研究，结果发现，应用听觉-触觉一视觉-前庭觉方案，能够加速早产儿从管饲喂养，过渡到全口腔喂养的进程，缩短住院时间。同时该方案能够使早产儿早日达到完全口腔喂养，体重增长加快，住院时间缩短。吕天嫌研究证实，在经口喂养之前，接受口腔周围和口腔内刺激，能够缩短住院时间。同时Hwang研究发现，喂养表现和过渡时间相关，当每天奶摄入量和奶瓶喂养增多时，过渡时间缩短。
4.3联合应用非营养性吸吮和口腔按摩刺激汤晓丽“对60例早产儿进行随机对照试验.其口腔刺激方案包括12min的口腔刺激和3min的非营养性吸吮。结果发现，干预组从管饲过皱到全口腔喂养所需要时间明显减少。干预组过渡到每天1次、4次、8次经口喂养的时间，明显缩短。同时一项随机对照研究中发现，试验组比对照组开始经口喂养的时间早了7d。李玉坚]的随机对照试验共纳入62例出生在27~33周的早产儿，试验组接受与汤晓丽相同的口腔刺激方案，结果也证实了汤晓丽的结果。试验组开始经口喂养的时间提早了8.2d，停止使用管饲提早8.6d，出院时间提早10.4d。2组在开始经口喂养时的胎龄没有差别。出院时干预组妊娠年龄明显较小。吕天蝉]共纳入140例胎龄小于34周的早产儿进行随机对照试验。采用Fucile4】制订的口腔运动干预方案，结果显示，干预组开始经口喂养起始时间明显提前，胃管留置时间明显缩短。干预组从喂养前的睡眠或者焦躁不安状态，进入沉寂或者安静状态的婴儿比例增加，即喂养前口腔刺激能够调节早产儿的行为，从而使其处于最适宜状态进行经口喂养。
5早产儿口腔运动干预对喂养表现的影响5.1非营养性吸吮NNS能够改善早产儿经瓶喂养的表现。谢映梅指出，NNS能够增加开始5min的奶摄人量，缩短喂养时间。Poorel0的研究结果显示，试验组早产儿摄入奶量明显多于对照组。婴儿总的奶摄入量和奶传递的速度不仅反映了口腔运动技能，协调吸吮-吞咽-呼吸的能力，也代表了疲劳程度和持续力的缺乏与否。喂养过程中的持续力问题是一个复杂现象，涉及婴儿在喂养过程中保持一个特定吸吮模式的能力，而且还包括保持一个持续的行为状态、呼吸频率和氧饱和的能力。
因此，比较开始5min和最后5min的奶传递速度，是持续力的比较好的指标，因为奶传递速度受包括婴儿疲劳程度在内的所有因素的影响。
5.2口腔按摩刺激林画妮”的研究发现，喂养前进行口腔按摩刺激，有助于恢复口腔反射，增加喂养时奶量摄入。在喂养前进行口腔刺激，对喂养前5min的液体摄入量有所影响。司徒妙琼指出，当在喂养中轻轻敲打脸颊，能够提高吸吮速率。
但研究发现，在喂养前接受同样刺激方案的早产儿，在口腔喂养的量、吸吮速率上没有差别。但在喂养中进行口腔刺激，早产儿摄人量和吸吮速率增加。
5.3联合应用王正新的研究中联合了非营养性吸吮和口腔按摩刺激实施口腔运动干预组总的摄入量和奶摄入的速度明显增加，即干预组在每天1-2次经口喂养时，总的摄入量和喂养效率与对照组相比有明显增多，此时2组相应胎龄和体重没有差别。吕天蝉研究，试验组喂养奶量摄入速度明显提高，即干预组的平均吸吮频率比对照组高，但差异无统计学意义。
6早产儿口腔运动干预对吸吮模式的影响
6.1非营养性吸吮一些研究212探讨了NNS对吸吮技能的具体作用，测量方法包括电子吸吮测定仪和新生儿口腔运动量表(neonataloral-motorassessmentscale，NOMAS量表)。电子吸吮测定仪是一个带有压力传感器的奶瓶，早产儿进行吸吮动作时产生的吸吮吞咽压力波，可以通过传感器传送到电脑，通过分析压力波形，了解早产儿吸吮吞咽形态。NOMAS量表共28个条目，通过观察下颌和舌运动，将吸吮型态划分为正常、失调和障碍3种型态，以了解口腔运动功能。彭文涛指出，NNS能够增加喂养时的吸吮压力，增加每个吸吮脉冲的吸吮次数。接受NNS早产儿的口腔运动模式与没有进行NNS早产儿的口腔运动模式相比，在吸吮脉冲的持续时间、停顿时间和舌头的抬高上有差别。在管饲期间，应用NNS能够刺激吸吮反应，满足早产儿基本吸吮冲动，为吸吮行为提供经历，从而有利于口腔肌肉发育和推动口腔运动发展。
6.2口腔按摩刺激张崇芳研究发现，在经口喂养之前接受口腔周围和口腔内刺激，NOMAS评定分数有所提高。王正新等四研究口腔刺激方案由12min的刺激构成，在管饲喂养30min之前进行，持续14d。结果发现，在管饲喂养期间，给予口腔刺激，能够有助于提高非营养性吸吮参数，即非营养性吸吮压力和吸吮行为，可能因为口腔刺激策略涉及的面颊区域有高密度的感觉接收器。同时临床工作者意识到不成熟的吸吮、延迟的吞咽功能或不协调的吸吮-吞咽-呼吸能力，是口腔喂养问题的潜在原因。成熟的吸吮一吞咽一呼吸功能需要各个作用内部的功能性成熟和肌肉的同步性发展，以及各个作用之问的协渊作用。协调的吸吮一吞咽一呼吸是指吸吮、吞咽、呼吸比例为1：1：1或者2：2：1..口腔刺激能够提高吞咽次数和吞咽脉冲，影响吞咽的节律，增加吞咽到中等程度脉冲的次数。
6.3联合应用非营养性吸吮和1：3腔按摩刺激仝慧茹认为，敲打口腔组织，做为口腔刺激方案的第一部分，能够加强足够的吸吮所必须的口腔肌肉力量;非营养性吸吮，做为门腔刺激方案的第二部分，能够使婴JLfl~,神经肌肉系统更有效，持续力更强这种刺激项F】能够提高I}I心和围神经结构的成熟，提高吸吮技能，删吸吮一胥Ⅱ闪一呼吸能力I州时该研究认为.吸吮的成熟不仅仅依靠生理上的成熟，也需要学习的经历。因此，训练能够提高婴儿的吸吮技能。Akane24]发现，接受口腔刺激方案组能够更有效地将奶从奶瓶中吸出，可以推测这种刺激方案能够加速用于汲取肌肉，如舌头、下颌的成熟和协调，从而导致舌头更有效的动作。口腔刺激方案能够有助于某种特定吸吮技能成熟，进一步说明了吸吮的发展足依赖于神经生理成熟的内在发展过程，可以通过训练得到提高。同时口腔刺激方案能够帮助增加神经结构的成熟，提高吸吮吞咽呼吸协调的表现。
7小结
早产儿喂养是新生儿科的重大挑战之一，新生儿发育的不成熟使得经口进食延迟，而针对于早产儿的口腔运动干预研究也很多，其有效性也得到了一定认可。早产儿的个体差异性较大，这就需要循证医学不断的实践、评价、创新、实践。El腔运动需要在各种感觉信号的传人与输出中激发多种肌肉组织的配合和舌精细活动等的调节“，这就凸显喂养干预在!ml腔运动功能的意义。口腔按摩刺激还有许多应用研究的空间，希望这些经过临床验证的方法能够惠及更多的早产儿，让他们健康成长，也为后期的生活质量打下坚实的基础。
SCISSCIAHCI
