发布时间：2020-03-14所属分类：医学职称论文浏览：1次
摘 要： [摘要]目的：基于多机构协作模型对典型地区纵向整合模式下基层医疗机构与上级医院协作机制进行比较分析。方法：立意抽样，选取东部(江苏镇江、北京大兴)、中部(湖北枝江)、西部(四川成都)等代表性地区进行调研。采取主题框架法，利用MAXQDA Plus 2018进行资
[摘要]目的：基于多机构协作模型对典型地区纵向整合模式下基层医疗机构与上级医院协作机制进行比较分析。方法：立意抽样，选取东部(江苏镇江、北京大兴)、中部(湖北枝江)、西部(四川成都)等代表性地区进行调研。采取主题框架法，利用MAXQDA Plus 2018进行资料处理与分析。结果：不同纵向整合模式下基层医疗机构与上级医院协作在组织相关维度(治理结构和业务规范)存在差舁，在个人相关维度(目标愿景和内在认同)差异较小。结论：纵向整合模式下基层医疗机构和上级医院应进一步加强个体关系层面的协作。
[关键词]纵向整合;多机构协作模型;基层医疗机构;协作
整合的医疗服务体系在国内外受到越来越多的关注，许多国家开展了对医疗卫生服务体系整合的改革，以提高卫生服务的公平性、可及性、质量和卫生资源的利用效率[，-210 2016年原国家卫生计生委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》提出开展医疗联合体(以下简称医联体)建设，是整合区域内医疗资源、促进优质医疗资源下沉、提升基层服务能力的重要举措⑴。随后，国务院办公厅、原国家卫生计生委等多次发文推进医联体建设,《2017年政府工作报告》明确要求全面启动多种形式医联体建设，提高基层医疗服务能力，方便群众就医。从实质上讲，不同级别医疗机构之间的顺畅协作是实现医联体建立目标的关键要素"⑶，尤其是基层医疗机构与医联体内上级医院的协作过程如何，在不同地区不同整合模式下都是如何进行，有无差异，需要来自实践的回答。本研究拟以多机构协作模型为理论基础，对典型地区不同类型医联体模式下基层医疗机构与上级医院的协作机制进行归纳、比较和分析，以为政策发展提供实践依据。
1资料与方法
1. 1数据来源
数据来源于国家社会科学基金青年项目2017年6-7月基线调研。采取立意抽样，兼顾城市和农村地区，选取东部(江苏省镇江市、北京市大兴区)、中部(湖北省枝江市)、西部(四川省成都市)等代表性地区进行调研，每个地区分别选择两家处于不同模式下的基层医疗机构进行现场调研。本研究主要收集定性资料，采取焦点组访谈、个人深入访谈相结合的方式进行,调研机构及访谈情况可见表1。
1.2数据分析方法
基于多机构协作模型，采取主题框架法，利用定性分析软件MAXQDA Plus 2018 ( Release 18. 0. 7)进行资料处理与分析。
1.3多机构协作模型简要介绍
该模型重点关注多组织协作的形态和因素，将协作分为机构协作和临床服务协作两类，本研究主要借鉴机构协作部分, 它从四个维度、十个指标分析协作过程(图1)。与个体关系相关的两个维度是目标愿景和内在认同。与集体和组织行为有关的两个维度是业务规范和治理结构。该模型认为通过这四个维度以及它们之间的相互联系可以抓住机构协作的内在过程t6-7]o通过文献检索可发现国内学者傅鸿鹏利用该框架对我国城市社区卫生服务与医疗保险制度衔接机制进行研究⑹， 结合该研究，对框架主要内容进行整理翻译，见图l
2结果
2. 1治理结构
不同纵向整合模式下，集权化内容趋于一致，一般均由县/ 区一级政府主导，通过政策发文来指导医联体具体运行。在领导方式上存在差异,上级医院对基层医疗机构的领导方式可归纳为托管和业务协作两种。前者由上级医院直接派驻管理人员，联系更为紧密;后者多以基层医疗机构需求为引导派驻相关专家坐诊或培训，无直接管理，联系较松散。托管模式下基层医疗机构创新性要更为明显。连通性在不同模式间差异不大，但强度存在差异(表3)。
2.2业务规范
规范化工具、信息化交换为代表的业务规范维度与决策层行为密切相关，与不同纵向整合模式关系不大。江苏镇江、湖北枝江基层医疗机构与上级医院之间的协作明显好于其他两个地区(表4)。
2. 3目标愿景
不同纵向整合模式的建设目标基本一致，均为提升基层医疗机构能力为主，以实现基层首诊、双向转诊的最终目标，不同模式之间差异不大。以患者为中心具体表现在:一是基层医疗机构与上级医院的上转渠道更加通畅，部分检査项目可以实现互通，减少在上级医院检查排队等候时间;二是医联体内部药物目录趋向一致;此两方面内容在以托管为主要领导方式的纵向整合模式要更为常见。三是居民在基层可享受专家面对面问诊机会;四是医联体内患者优先住院和门诊;五是医保对医联体内上下转诊病人连续计算起付线，在基层医疗机构住院再转上级医院时只需补差价,下转不需重复交费。
2.4内在认同
相互熟悉指纵向整合模式不同级别机构进行频繁见面定期集体活动;相互信任是因为合作只有在彼此之间相互信任对方的才能和能力的前提下建立。纵向整合模式建立后，基层医疗机构和上级医院的联系明显加强，尤其是上级医院通过定期坐诊、带教等，基层医疗机构根据需求和上级医院联系培训等方式加强联系，相互更加熟悉。相互熟悉在以托管为主要方式的纵向整合模式要更为强烈，比如北京大兴、湖北枝江人民医院主导等，在以技术为主的医联体内部相对宽松一些。访谈过程中，对相互信任指标提到的内容较少，但部分医联体内部向下转诊率的提高，可以从侧面证明。突出表现在江苏镇江康复医疗集团康复联合病房的设置，润州区黎明社区卫生服务中心 “社区卫生服务中心的康复病床现在是一床难求，因为便宜，我们这也是专家参与的门诊，能力已经上去了。”但在调研地区还是较为少见，上转要更为流畅。
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3讨论
本研究基于多机构协作模型，对调研地区不同医联体模式下基层医疗机构与上级医院的协作机制进行归纳分析,可以发现二者在集体或组织层面的协作(治理结构和业务规范)要更为密切，在个人层面的协作(目标愿景和内在认同)相对较弱。具体而言，以托管为核心整合措施的医联体模式在治理结构维度协作要更为紧密，尤其是领导方式、支持创新和连通性三个指标;业务规范维度的协作更多是受到地域或者决策层的影响;共同目标、以患者为中心、相互熟悉和相互信任等个人相关指标在不同模式间趋于一致，但托管型整合在相互熟悉指标方面的协作要更为顺畅。
本模型通过机构与个人两个层面的指标来探讨机构之间的协作过程,对不同医联体模式下深入理解基层医疗机构与上级医院的协作机制有重要的参考意义。文献综述可以发现国内学者探讨整合措施及机制较多(%回;也有部分研究探讨基层医疗机构与医院之间的协作，相关主题包括医院与社区卫生服务机构协作的理论与实践归纳"、分工协作机制的内容和形式M、协作现状研究，3]、不同级别医务人员协作行为""等等。但较少有研究以多机构协作模型为理基础，从治理结构、业务规范、目标愿景和内在认同等相关维度进行比较分析，尤其是关于个人维度层面的研究甚为缺乏。此外,从基层医疗机构角度出发探讨不同模式下与上级医院协作过程或机制的研究也相对较少。因此,本研究以多机构协作模型为理论基础，从基层医疗机构角度出发，对东、中、西部典型地区的不同医联体模式下基层医疗机构与上级医院的协作机制进行比较分析,有一定的创新性和实践指导意义。
但是在利用该模型对调研地区整合模式进行分析时发现其并没有涵盖协作过程中的利益分配机制，比如湖北枝江对医联体的医保总额支付，望江路社区卫生服务中心与上级医院检査项目互通后的费用分配等，而在我国的医联体实践中，利益分配机制是纵向整合的一个关键要素[ll-'51o因此，该模型仍需要结合中国特定的医改环境做出进一步的改进。唐文熙等人尝试对该模型进行改良，将利益共享指标纳入，并在重庆黔江区进行干预试验，但由于尚未发现应用该改良模型的研究，因此其适用性有待进一步考证。此外，本研究并未对多机构之间的协作水平做出量化分析，给出积极性合作、发展性合作还是潜在性合作的判断，未来仍需进一步收集相关定量数据，以进一步完善该领域的研究。
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