发布时间：2020-04-24所属分类：医学职称论文浏览：1次
摘 要： [摘 要]目的：探讨神经根型颈椎病(CSR)伴无症状退变性颈脊髓压迫(A-SCCC)的治疗方法，总结临床诊治原则。方法：病例来源于我院2013年8月至2018年2月收治的神经根型颈椎病患者，影像学检查发现退变性颈脊髓压迫。患者均于我院接受综合治疗，以仰卧前屈拔伸牵
[摘 要]目的：探讨神经根型颈椎病(CSR)伴无症状退变性颈脊髓压迫(A-SCCC)的治疗方法，总结临床诊治原则。方法：病例来源于我院2013年8月至2018年2月收治的神经根型颈椎病患者，影像学检查发现退变性颈脊髓压迫。患者均于我院接受综合治疗，以仰卧前屈拔伸牵引为主，辅以颈椎手法治疗、颈椎制动、针刺等，持续2周，若患者治疗期间神经功能持续恶化或疼痛剧烈无法缓解，则实施外科干预。记录患者疼痛视觉模拟评分(VAS)、颈椎日本骨科学会(JOA)评分变化，以及外科手术干预情况，讨论CSR伴A-SCCC的临床治疗方案。结果：150例患者中，31例行手术治疗，术后恢复良好，其余119例均顺利完成非手术治疗。非手术治疗患者治疗后2周VAS评分较治疗前下降，颈椎JOA评分较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，患者治疗后2周、治疗后6个月VAS评分、颈椎JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，119例非手术治疗患者总有效率为79.83%(95/119)，手术组总有效率87.09%(27/31)。结论：对于多数CSR伴A-SCCC患者，非手术综合治疗可取得满意的治疗效果，但对于出现颈椎局部症状、脊髓压迫严重、颈椎过度活动者，应考虑开展外科手术干预。
[关键词] 神经根型;颈椎病;无症状;脊髓压迫;治疗
神经根型颈椎病(CSR)约占颈椎病的60%以上，是临床最常见的颈椎病类型，该病好发于中老年人群，患者以颈肩部僵硬、疼痛，颈部活动受限，单侧或双上肢疼痛、麻木为主要临床表现，多数患者经颈椎牵引、休息制动等非手术治疗后临床症状可有效改善[1]。在多年临床实践中，越来越多的研究发现，部分神经根型颈椎病患者存在椎体后方组织压迫脊髓的影像学征象，但缺乏脊髓受压损伤的相应临床表现，此时患者未出现典型脊髓压迫产生的上运动神经元损害症状体征，多数学者将这一现象称为无症状退变性颈脊髓压迫(A-SCCC)[2]。有观点认为，无症状退变性颈脊髓压迫具有进展至脊髓型颈椎病(CSM)风险，故应考虑开展手术干预[3]。但国内多数学者认为，无症状退变性颈脊髓压迫与脊髓型颈椎病相关性不明显，仅凭影像学表现作为外科手术依据存在扩大手术指征之嫌[4]。为观察神经根型颈椎病伴无症状退变性颈脊髓压迫的治疗转归，此次研究分析了150例患者情况，现将研究方法与结论报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源于我院2013年8月至2018年2月收治的神经根型颈椎病患者，患者均符合《颈椎病诊治与康复指南(2010年版)》中关于神经根型颈椎病的诊断标准[5]，影像学检查发现退变性颈脊髓压迫，影像学检查后再次仔细检查，未发现上肢运动神经元受损症状与体征;
排除既往有脊柱外伤史和(或)脊髓损伤病史者，合并发育性椎管狭窄、骨关节结核、骨髓炎、严重骨质疏松者，以及合并心、肝、肾等脏器严重病变者。共选择150例患者，其中，男48例，女102例，年龄35~89岁，平均(61.25±10.62)岁，病程3d~10年，平均(10.24±2.71)个月，主要临床表现：典型上肢放射痛129例，颈肩痛21例;其他表现：腱反射亢进19例，肌力减弱48例。
1.2 治疗方案
1.2.1 非手术治疗 患者入院后均接受综合治疗，以仰卧前屈拔伸牵引为主：首先行预实验测试患者颈椎活动度及疼痛情况，患者取仰卧位，操作者站立于患者头侧，使用左手拇指、食指及手掌固定患者枕后，右手小鱼际提拉患者下巴，通过双手配合在0~45°范围内调节前屈角度，持续10s后放松5s，重复操作持续5min，记录患者疼痛缓解的最佳角度[6]。预实验完毕后，患者取仰卧位，根据疼痛缓解的最佳角度选择枕颌带牵引方案中枕头数量，牵引重量以5~8kg为宜，确保患者颈后着力感强、牵引处无特别不适;每次牵引时间30~40min，每日3次，若无不适感可适当延长单次牵引时间;牵引结束后协助患者实施颈部肌肉放松训练;牵引治疗完毕后，要求患者行仰卧高枕睡眠，枕头高度与牵引时枕高相同[7]。在此基础上，给予颈椎手法松解、旋提，颈椎制动，针刺等治疗，若患者疼痛视觉模拟评分(VAS)超过7分，给予非甾体类抗炎药治疗[8]。
1.2.2 手术治疗 患者非手术治疗持续2周，若治疗期间神经功能损害进一步加剧，或疼痛剧烈无法缓解，则开展外科手术干预，手术方法可选用椎间盘摘除减压联合椎间植骨钢板内固定、椎体次全切减压联合椎间植骨钢板内固定或人工椎间盘置换术[9]。
1.3 分析方法
记录患者治疗期间不良反应发生情况及中转手术情况，并分析非手术患者治疗前、治疗2周后、治疗6个月后VAS评分、颈椎日本骨科学会(JOA)评分变化。VAS评分总分0~10分，0分为无痛，评分越高则疼痛越明显，10分为难以忍受的剧烈疼痛;颈椎JOA评分包括运动(8分)、感觉(6分)、膀胱功能(3分)共3项，总分0~17分，评分越高则症状改善越明显[10-11]。
临床疗效评价标准[12]：治愈：JOA评分改善率100%;显效：JOA评分改善率61%~99%;有效：JOA评分改善率25%~60%;无效：JOA评分改善率<25%;总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%;JOA评分改善率=(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/(17-治疗前评分)×100%。
1.4 统计学方法
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，VAS评分、颈椎JOA评分以(x±s)表示，并采用t检验或F检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 不良反应发生情况及中转手术情况
150例患者中，31例接受手术治疗，术后恢复良好，其余119例均顺利完成非手术治疗，治疗期间发生头晕9例，心慌、胸闷7例，颈项僵硬、颈肩酸痛32例，均经暂停牵引或对症处理后缓解，未见骨折、脱位、晕厥等不良反应发生。
2.2VAS评分、颈椎JOA评分变化
119例非手术治疗患者均获得有效随访，平均随访时间(1.25±0.31)个月，患者治疗后2周VAS评分较治疗前下降，颈椎JOA评分较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，患者治疗后2周、治疗后6个月VAS评分、颈椎JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3 临床疗效
末次随访时，119例非手术治疗患者治愈27例，显效35例，有效33例，无效24例，总有效率为79.83%(95/119)。
31例手术治疗患者随访时间6~14个月，治愈17例，显效4例，有效6例，无效4例，总有效率87.09%。
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3 讨论
神经根型颈椎病患者常伴有颈椎退行性改变，如颈椎曲度异常、椎间盘突出、骨赘增生、黄韧带肥厚等，常引发椎管、椎间孔狭窄，进而导致神经根压迫或牵拉，并因炎症反应导致疼痛。据报道，无症状退变性颈脊髓压迫作为一种亚临床现象，已普遍存在于人群中，无症状退变性颈脊髓压迫症状及体征即非典型脊髓型颈椎病引起的上运动神经元受损症状和体征，且不包括颈肩痛、神经根刺激症状、颈部活动受限[13]。
通常认为，影像学图像显示的颈椎退变性脊髓压迫并非脊髓型颈椎病，而是颈椎退变的病理过程或病理现象[14]。但也有学者指出，颈神经根性痛、电生理检查表现异常及MRI信号异常变化几乎同步发生，故无症状退变性颈脊髓压迫有向脊髓型颈椎病进展的潜能[15]。因此，掌握无症状退变性颈脊髓压迫转变为脊髓型颈椎病的机制，对于指导神经根型颈椎病伴无症状退变性颈脊髓压迫的治疗方案选择有着重要意义。
近年来，有研究发现，脊髓型颈椎病与发育性椎管狭窄有着密切关联，而约有80%以上的无症状退变性颈脊髓压迫患者颈椎椎管矢状径较宽，并据此认为多数无症状退变性颈脊髓压迫患者并不会出现脊髓型颈椎病临床症状[16]。在本次研究中，仅有31例神经根型颈椎病伴无症状退变性颈脊髓压迫患者接受手术治疗，而119例接受非手术综合治疗的患者，其临床总有效率达到79.83%，在印证上述结论的同时，也说明多数无症状退变性颈脊髓压迫患者经系统、到位的非手术治疗后，临床症状能够获得有效缓解。因此，不能简单地将无症状退变性颈脊髓压迫作为脊髓型颈椎病风险信号，更不能盲目对神经根型颈椎病伴无症状退变性颈脊髓压迫患者开展“积极”手术治疗，而应强调严格、系统、综合的非手术治疗的重要性。
神经根型颈椎病伴无症状退变性颈脊髓压迫患者病理改变较为复杂，但多以根管狭窄为主要病理变化，并伴有后伸严重受限所致疼痛，而前屈位症状则明显改善。与此同时，多数患者颈椎曲度发生退行性变直、反曲，进而影响椎间孔面积与容积，其原因与脊髓适应慢性压迫及代偿反应有关[17]。基于这一特点，采用仰卧前屈位牵引方法往往能够取得满意的效果。本研究119例接受非手术治疗患者的治疗方案即以仰卧前屈位牵引拔伸牵引为主，其治疗后2周VAS评分、颈椎JOA评分即见明显改善，治疗后6个月未见明显反弹且治疗期间不良反应发生率较低、症状可控，说明这一治疗方法良好的效果与安全性。
需要注意的是，颈脊髓压迫是脊髓型颈椎病的发病基础，一旦致压物与脊髓相对稳定平衡被打破，患者即有较高的可能性进展至脊髓型颈椎病，因此，对于合并颈椎局部症状或肢体躯干一过性麻木疼痛，检查可见深反射亢进、肌张力增高或动态锥体束征者，建议尽早手术。此外，颈椎过度活动可导致局部症状加重或一过性躯干和肢体无力麻木、神经根性疼痛、电生理异常，且往往伴有脊髓严重受压、节段性不稳[18]，此时积极开展外科干预具有必要性。
综上所述，以仰卧前屈拔伸牵引为主的非手术方案治疗神经根型颈椎病伴无症状退变性颈脊髓压迫的效果确切、安全可靠，可作为临床首选治疗方案予以推广，但对于治疗期间神经损害症状与体征加剧、严格保守治疗无效者，也应及时实施外科手术以避免脊髓型颈椎病的发生与发展。
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