发布时间：2021-05-24所属分类：医学职称论文浏览：1次
摘 要： [摘要]英国学者将现代医学比作有力而笨拙的勾勒姆，中医学则像庄子笔下无知而友好的浑沌。在突发疫情中，作为常规医学的勾勒姆医生遇到了反常，而浑沌医生却施展了更多的救助手段。瘟疫之下，对医学的科学类型与疗效评价需要重新思考。或许临床真实世界研究
[摘要]英国学者将现代医学比作有力而笨拙的勾勒姆，中医学则像庄子笔下无知而友好的浑沌。在突发疫情中，作为常规医学的勾勒姆医生遇到了“反常”，而浑沌医生却施展了更多的救助手段。瘟疫之下，对医学的科学类型与疗效评价需要重新思考。或许临床“真实世界研究”与博物学的科学传统是中西医学思想通约的有效径路。
[关键词]勾勒姆浑沌中西医瘟疫
新冠肺炎疫情的暴发，对于医学而言是一次重要的考验。从医学的参与来看，既有基础医学的科学研究，又有具体的技术手段，两者紧密协作与瘟疫赛跑。从中国的经验看，中医药的进场成为抗疫取得重大成效的重要因素。在官方通报以及一线抗疫的中西医药专家的访谈中都明确了中医药在新冠肺炎救治中的作用，有关中医药救治新冠肺炎的多篇临床研究也已发表，其中有个案研究，也有证据水平较高的随机对照试验(RCT)1。
不过，回顾新冠疫情发生以来的相关通报、媒体报道以及网络信息，虽然从一开始就有专家呼吁中医药参与救治，然而，各地(包括境外)中医药的参与却是从无到有，步履艰难，即使到今天，在互联网上对中医药治疗新冠肺炎的态度仍然存在割裂。究其原因，并非出于中医药临床救治是否有“疗效”，而是对疗效的评价存在异议。当前疗效评价主要是以循证医学证据作为尺度，中医在这一尺度下基本上没有话语权;进而讨论，又回到“中医是否科学”这一老生常谈的问题。所以，无论是对学术范式的理解，还是对临床疗效的评价，中医与西医之间，还是存在有意无意的抵触。然而，今天在全球重大疫情背景下，中西医结合救治新冠肺炎正在越来越被接受。这一趋势或许会成为中西医精诚合作，消除疑虑的重要时机。两者之间若要在学理上取得更为深入的共识，首先要对临床的评价标准引入新的思想资源，同时，启动对中西两种异质医学的科学本质的思考也恰在其时。
一、勾勒姆的一次“反常”
目前评判药物疗效的一个主流方法是随机对照试验(RCT)。这个被称为金标准的方法是基于一个被设计的理想条件下的临床研究，严格的分组与条件设计保证了数据的可信度，这是笛卡尔主义的数理科学在医学方法中的表现。不过，这一方法不仅成本较高，更需要时间，当汹涌的疫情到来的时候，往往陷入远水难解近渴的窘境。所以，新冠疫情暴发早期，大量的病患涌入医院，而医生往往无药可用。这对于一直在不断成功的现代医学而言，可以说是一次“反常”。
反常是出于托马斯•库恩(ThomasS.Kuln)1的科学革命理论。科学革命理论已经广为人知了，其基本理路为科学是一种范式，科学革命就是一种范式向另一种范式转变，而范式是一个科研共同体成员所共享的信仰、价值、技术等集合所构成的模式和范例，是从事某一科学的研究者群体所公认的工作框架和工作基础。科学的发展模式是：常规科学-反常-危机-科学革命-新的常规科学。其中，“反常”是革命的开端，所谓风起于青萍之末。回到当下的医学，我们对于现代常规医学很少怀疑，因为其无论是在基础科研还是临床应用，都是科学的医学，而科学不仅表示着主流，更有着正确与优先的意味。本次新冠疫情之下遭遇的反常却对现代医学的正确与优先提出了疑问。事实上，这样的反常每天都在发生，即使是普通的病毒性感冒，现代医学也未能提供出特效药，更多时候是建议休息与饮水。而休息与饮水是否可以作为标准的“治疗”?按照现代医学的标准，怕是至多算是一种支持。这其实就是医学的反常，只不过是我们习以为常罢了。当突发瘟疫，这种反常则被加倍地凸显出来。
事实上，对于医学的无能，SSK(科学知识社会学)学者早有论述。英国学者哈里•克林斯(HarryCollins)与特雷弗•平奇(TrevorPinch)1在他们的名著《勾勒姆医生——作为科学的医学与作为救助手段的医学》中将科学、技术与医学均比作勾勒姆，勾勒姆是犹太神话中由黏土与水制成的有生命的假人，他不了解自己的力量，也不知晓自己有多么无知，是一个孔武有力而又笨拙的怪物。作者在书中以安慰剂效应、冒牌医生、疫苗接种与父母权利等8个主题阐述了医学的复杂性、不确定性与可错性，在说明医学处于社会的复杂环境中，医学发展永远在大部分人的健康与小部分人的牺牲中寻求着平衡。疫情防控本身就是一个具体的实例，医学是疫情防控力量中的重要部分，其作用也仅仅是部分的。疫情需要公共卫生综合力量的合力才能有效防控，最为重要的还是国家对卫生资源的调控与管理，比如建立防疫医院、强制性保持社交距离、计划免疫实施、城市环境治理，等等。新冠疫情中，“封城”、全国医护人员增援、建设方舱医院、全民居家、国际互助等措施均是在国家干预下才能得以施行。不过，国家力量的顺利实施，也需要依据科学医学的成果，如大面积疫苗接种，没有科学研究的前提是不成立的，这也是现代科学在公共卫生方面的体现，在某种程度上掩盖了医学救助本身的缺陷，但是面对病患个体时，现代医学还是显现出力不从心。
二、作为拯救手段的浑沌
克林斯与平奇将医学分为两种模式：作为科学的医学与作为救助手段的医学。作为科学的医学，以追求生命原理，寻找疾病的最终解决方案为旨归，为人类谋求长远利益;而作为救助手段的医学，则需要当下给出应对，解决问题，着重于个体的短期利益。医学作为科学时与勾勒姆更加相似，作为救助手段时，则气质相对温和。科学医学求真，其研究未必会有现实功用，这也是科学的本来特性;救助医学求善，着力于解决现实的救助，那句著名的特鲁多格言“有时是治愈;常常是帮助;总是去安慰”，就是针对救助医学说的，是医生臻于至善的追求。多数时候，科学医学与救助医学并不矛盾，在新冠疫情中，我们听闻最多的话语之一就是依靠科学抗击瘟疫。所以，科学家夜以继日地研究，分离病毒基因，研发可靠的疫苗;临床医学家则在通过循证医学的方法来筛选药物。但是具体到某一个体而言，科学与救助手段却不会同步。疫情突发，无论是疫苗的研发，还是用RCT方法寻找药物短时间内完成，此时的医学救助只能依靠可能有效的药物以及对症治疗来应对。此时，正是中医学发挥所长的时刻，尤其值得期待。
中医与西医面对新的临床疾病，都是应用自己熟悉的手段，西医根据以往抗病毒治疗的经验，比如选取经过循证医学验证的对SARS有效的药物来治疗，或者采用吸氧、呼吸机、人工肺等支持疗法;中医则根据望、闻、问、切等诊断方式得到的资料，辨证应用中药与针灸等方法。以往作为救助手段的医学在科学医学的指导下工作，而在疫情之下，救助手段则走在了科学的前面，其中，中医药的手段更加丰富。资深的中医师在瘟疫现场的作用非常可靠，我采访过参与救治新冠肺炎的一线的中医医生，他们都是资深而且具备科学素养与专业精神的医生，无论是在方舱医院，还是在协和医院的重症病区，还是海外的中医师，他们给出的回答十分肯定。
相对于科学医学的勾勒姆，中医学的特点有点像中国文化中的浑沌。浑沌的故事来源多方，大家比较熟悉的是《庄子》中的记述，倏、忽与浑沌相聚，见浑沌没有眼耳口鼻等七窍，出于善意就为他日凿一窍，七天后七窍出，但浑沌却死了。浑沌对世界万物有自己的视听方式，与倏、忽不同，如果将倏、忽的标准强加给浑沌，则浑沌就远离了“浑沌”的持久存在，而变成了“倏忽”之一瞬。相对于科学医学的严格与清晰，浑沌的中医的面目有些模糊，但是充满善意。当科学医学的勾勒姆遇到危机，中医学的浑沌或许是一种解决方案，尤其是在疫情突发的现场。这有点类似于中医的“急则治标”，多管齐下，救人要紧。《史记•扁鹊仓公列传》中有句话颇可解释，即“人之所病，病疾多;医之所病，病道少”，是说人们担心患有的疾病多，而医生担心治疗病患的方法少。西医虽然对中医的经验有时不以为然，但有时候也会遵循“同情用药”的原则，在紧急情况下应用未获准上市的在研药物，这是医学作为救助手段从科学的禁锢中逃脱出来的一种方法。同情用药的原则一般是用于个别情况，不会大规模应用。而中医药不同，中医药在新冠肺炎的治疗中大量应用，这与中医药在中国的悠久传统有关，而且，中国的中医力量比较雄厚，面对疾病时，应用中西医结合的方法已经成为中国相当一部分医生的习惯。即使是西医，应用中成药也是常用的诊疗手段。
反常有可能引发革命。中医药进入之后，医学尤其是临床医学的评价能否引发一场范式的改变呢?这一问题的根源是对中医药疗效的评价。按照库恩1的说法，范式是团体承诺的集合，推而言之，科学也不过是一个叫做科学的共同体所共享的信仰、价值、技术等集合所构成的模式和范例，是从事某一科学的研究者群体所公认的工作框架和工作基础。在常规科学医学范式下，临床疗效的评价当然要依据循证医学的证据系统，这是现代医学迄今为止仍然固守的一种信仰。事实上，无论是勾勒姆，还是浑沌，都有自己的标准。用勾勒姆的标准要求浑沌，浑沌可能就死了，比如一直以来红红火火而又备受争议的中医“证”的标准化、四诊标准化的研究，到现在也难以真正实现，而中医本身的重视个人经验与感知色彩的优势则面临危机。这也是为什么即使到了今天，中医学在新冠疫情中的贡献仍然没有得到应有的评价，媒体报道中对中医药救治新冠肺炎的作用讨论往往是犹抱琵琶半遮面。网络上关于中医药是否对疫情起作用观点尤其分裂。当然深层原因仍然还是那个延续百年的问题：中医是否科学?
不可通约性是范式改变的条件。然而，在医学临床的评价以及科学类型上，中西医之间是否那么泾渭分明呢，能否找到可以通约的途径呢?
三、从理想世界到真实世界
RCT是基于理想世界的一种方法，这是在现代科学思想下形成的规则，这一思想从笛卡尔将世界数学化之后即已开启。医学思想中将人体作为机器，所有的药物的选择，疗效评价都借助了数学的方法。按照RCT的证据标准，中医药基于经验的数据充其量算是五级证据，采信程度较低，而且，以经验作为自己的重要方法的中医学，很难达到RCT这一理想世界的验证要求。由此，中医药一直以来被部分人斥之为不科学、疗效不可靠。可见科学与否的话语评判是基于某一标准，并非疗效事实。
事实又是如何呢?中医药治疗因人、因地、因时的灵活用药，时有加减的多味药组方，体察体表特异表现的针刺方法，以及形神兼顾的护理特点等，这恰恰是中医基于经验与自身逻辑而形成的一个诊疗体系，是其在遭遇到突发的瘟疫的时候能够从经验出发，制定出相应的对策的优势所在。在新冠疫情中，中医药在临床上止咳化痰，其效用相较于西医的支持手段并不逊色。所谓“医者意也”，具有传统中国神韵的中医学，天然地与追求精确定理的数理科学分属不同的世界。中医学判别疗效别有标准，主要是基于经验，更多的还是患者自身的感觉与每一个疾病发生时的复杂的“真实世界”。
或者，中西医在作为救助手段时，对疗效评价的标准之间存的某种“通约性”就在于真实世界，这可能是当前两种异质医学走向和解之道。事实上，近年来真实世界研究(RWS)1的方法作为与RCT相为补互的一种新的临床评价方法颇受关注。国外早在20世纪60年代就有研究者提出了“真实世界”，认为临床试验条件可能与真实环境不同，临床医生尝试开展临床试验时，应考虑被设计的实验条件远远没有医生所面对的条件复杂，从而提出临床试验应该在真实世界中考量。2虽然这一思想的提出较早，但直到20世纪初才有较多的真实世界研究的案例发表。2006年《胸心外科杂志》的一篇评论中提出：RCT不能反映真实，真实世界分析对治疗指南至关重要。1在国内，这个用词较早应用在艺术与经济学领域，在医学领域最负盛名的一次真实世界研究是急性冠脉事件全球注册研究(globalregistryofacutecoronaryevents，GRACE)，这是一个来自14个国家，94家医院参与的针对所有急性冠脉事件临床管理和患者结局的观察性研究，这项研究也引起了国内的关注，有学者作了回顾报道。2从此RWS进入了国内医学研究的视野，尤其是在中医药领域受到推崇，从目前的发表看，真实世界研究的案例主要集中于中医药领域。如前所述，中医临床本身就非常注重真实而复杂的临床环境，因人、因地、因时，善于对症状作综合分析，强调医患之间的互动与沟通等。中医临床的特点令其非常难以达到理想世界的要求，而与真实世界研究却有着很好的契合度。
RWS为中医学提供了一个与科学对话的角度。从西学东渐以来，中医学就忙于自辩，自辩于自身的“科学”性，更为准确地说，是谋求自身符合于数理科学这一个类型的知识特征，这是被整个社会思潮所裹挟的结果。中医学的多数研究比如寻找经络的实体、中医脉诊的客观化、中医证的实质研究等，均是一个思路，即解剖重塑中医药理论，令其符合数理科学的标准。经过数十年乃至上百年的努力，至今中医药仍然没有成为令人完全接受的“科学”，即便是取得了大量的实验室证据，并对理论作了多方面的改造，仍然与现代医学(数理科学)貌合神离，以至于在数理科学大行其道的今天，中医学的疗效经常受到质疑。而真实世界研究基于临床实践的所有信息，包括病历、各种理化检测记录、医嘱记录、住院记录等均可以纳入评价体系，倾向于在超大样本量与广泛受试人群的基础上开展长期评价，并注重有临床意义的结局指标，这一研究方法与中医药注重临床信息、长期的医案记录传统、对四诊信息的详细记录等具有博物学意义的临床模式有着一定的契合，所以被中医药领域迅速接纳。瘟疫本身就是一个真实世界。在这个真实世界里，中医药基于症状分析辨证施治，取得了令人欣喜的成果。事实上，在新冠疫情刚刚暴发不久，广州市第八人民医院的透解祛瘟颗粒申请医疗机构传统中药制剂，经广东省药监局审查并准予附条件备案，成为国内首个基于中药应用经验，依据真实世界临床数据进行审批的医疗机构制剂。3
值得提出的是，在真实世界研究中，症状的记录是一个核心的向度，这正是中医临床的优势所在。中医临床辨证最为传统的望闻问切四诊方法，较少依据实验室数据，医生分析四诊得到的数据，给出一个综合的判读，确定是某一种“证”，然后根据经验与理论处方用药，其中经验往往是个性化的。非标准化的用药也是中医区别于数理医学的一个表现。在疗效评价中，中医往往根据症状是否减轻来判断，虽然这一判别方式经常被诟病，但是症状是患者的直接反应，与疾病的康复关系很大，但是在以RCT标准下患者的自我感觉往往得不到充分考量。作为临床最为直观的疗效评判，患者说“我感觉好多了”这样的表述竟然或多或少地被忽视。所以在临床上经常会遇到一些尴尬的情形，就是实验室指标没有异常，医生对患者说“你是健康的”，但是患者自我感觉不适，抑或反之。健康与否的标准是什么?这也是真实世界研究所需要关注的。以症状为中心的经验判断作为疾病与健康主要标准在当前的临床评价中应该获得更大的权重。
真实世界研究是对基于理想世界的RCT研究的反动，也是对RCT遇到反常时的纠正与补充，体现出一种科学医学勾勒姆的自我反醒，同时，这一方式与中医学传统的评价有着异曲同工之处，可以说，真实世界研究在某种程度上是中西医学的一次通约。——论文作者：张树剑
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