发布时间：2020-02-21所属分类：医学论文浏览：1次
摘 要： 摘要背景：髋膝关节置换已在各级医院普遍开展且手术量逐年增加，手术方法及技巧已发展至瓶颈，所以推广临床路径是目前提升髋膝关节置换临床疗效简单且行之有效的方法。目的：系统评价髋膝关节置换应用临床路径与传统方法效果的差异。方法：计算机检索MEDLINE
摘要背景：髋膝关节置换已在各级医院普遍开展且手术量逐年增加，手术方法及技巧已发展至瓶颈，所以推广临床路径是目前提升髋膝关节置换临床疗效简单且行之有效的方法。目的：系统评价髋膝关节置换应用临床路径与传统方法效果的差异。方法：计算机检索MEDLINE、Cochrane、Embase、CNKI数字图书馆等数据库，并手工检索查找有关比较进入临床路径与接受传统医疗护理方法髋膝关节置换患者的临床试验研究。由2名评价员独立筛查试验、提取资料和评估方法学质量，采用Cochhrane协作网提供的RevMan5.0软件进行Meta分析。结果与结论：①共纳入符合研究设计标准的临床试验17篇，其中13篇半随机对照试验，4篇随机对照试验;②传统方法组的并发症发生率高于临床路径组[OR=0.63，95%CI(0.53，0.74)，P<0.00001];③目测类比疼痛评分[MD=1.49，95%CI(0.69，2.85)，P=0.001]、术后Harris髋关节评分[MD=19.31，95%CI(-13.98，-4.92)，P<0.0001]、5年假体生存率[OR=0.59，95%CI(0.36，0.98)，P=0.04]临床路径组优于传统方法组，差异有显著性意义;④2组全膝关节置换后下肢机械轴线平均偏差值比较差异无显著性意义[MD=0.00，95%CI(-0.14，0.14)，P=0.99];⑤结果表明，与传统技术相比，进入临床路径的髋膝关节置换患者能得到更好的临床疗效，并发症更少，术后关节功能更佳。
关键词：人工关节置换;临床路径，外科手术;并发症;假体生存率;Meta分析
0引言Introduction
随着骨性关节炎和髋部骨折的患者基数急剧增长，骨科大手术尤其是髋膝关节置换手术数量也迅速增长，但是很多股骨颈骨折的老年患者由于术前没有接受临床路径护理和治疗，导致错过手术窗口，因为卧床引发的压疮、肺炎、脑卒中等手术禁忌证而错过手术时机，导致本可以完全康复的老年人，却只能长期卧床甚至短期内死亡。并且不同区域医疗水平参差不齐，受医疗水平限制，同样的患者同样的病情，不同医院不同医师由于处理方法的不恰当，往往术后会造成截然相反的效果，所以如何将骨科关节置换手术标准化，使患者从急诊开始就进入流程化处理模式，使得患者接受的每一步治疗都明确有效，都能使患者的利益最大化，真正做到对每个患者达到“精准医疗”。为此，临床途径已经成为控制关节置换手术质量的重要环节，临床路径是患者住院后治疗计划，详细列举了实现最佳效率所需的一系列措施，临床路径采用多种格式，作为具有文档空间的多页表单或作为日常项目清单的单个页面合并到每日医院进度记录中。尽管骨科手术临床路径被广泛使用，但对这些临床途径的有效性很少进行严格的评估，临床路径通常被认为是医保控制费用的手段，临床路径对骨科大手术减少并发症、快速康复的作用却没有得到临床骨科医生足够的重视。
另外临床路径的有效性经常被质疑，临床路径是否与“个体化治疗”相互矛盾，临床患者医疗护理复杂病情瞬息万变，哪些检查是必须做的，哪些药物是必须用的，采用哪些检查、药物和治疗能达到最佳的疗效。对此，文章针对骨科患者中老年患者较多的髋膝关节置换手术作为研究对象。由于单个中心小样本的研究很难避免发表偏倚，因此利用Meta荟萃分析的方法，综合多个中心大样本研究结果，用大数据的结果将临床路径和传统方法进行合理地综合再分析，探讨临床路径对骨科关节置换手术疗效的影响，以期对进入临床路径的髋膝关节置换效果做出合理评估。
1资料和方法Dataandmethods
1.1一般资料计算机检索MEDLINE、Cochrane、EMbase、CNKI数字图书馆等数据库，检索时间1995至2018年;英文检索词：Clinicalpathway，Arthroplasty，THA/TKA;中文检索词：临床路径、全髋/膝置换术。并手工检索相关文献及纳入文献的参考文献。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①所有对比临床路径与传统方法在髋膝关节置换之间关系的研究，包括随机对照试验、队列研究等;②不限研究地域，仅限中、英文文献;③疗效评估指标包括：术后并发症发生率、术后24个月髋关节Harris评分及疼痛评分、术后12个月下肢机械轴线值、术后5年假体生存率。排除数据不充足、缺乏正确比较方法的文献。
排除标准：①变异率>50%的临床路径报告;②数据统计不完整的文献;③临床路径方法不正确的文献。
2名研究者独立完成文献的纳入与排除、质量评价及数据提取。数据提取后，共同制定统计方案，有异议处由第三方解决。
1.3统计学分析使用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件，用Q检验进行异质性检验并采用I2指数反映异质性的严重程度。通过改变纳入标准、排除低质量的研究等方式进行敏感性分析，若排除后的结果未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信。2名研究者单独统计数据后再互相检查彼此结果。
2结果Results
2.1纳入文献的基本情况数据库初步检索出605篇文献，初筛合格的文献中共有35篇文献与此次研究目的符合，由另一名研究者做二次筛查，排除对照组不符合条件的文献5篇，研究组不符合条件的文献1篇，另有12篇文献无法提取数据，最终共有17篇文献纳入分析，见图1。纳入的文献均对研究目的进行了明确阐述，队列研究文献均提供了髋关节和膝关节置换病例数和分组方法;病例对照研究提供了患者基本资料、病例组和对照组定义、效应值确定的标准。纳入的17项文献有13篇半随机对照试验、4篇随机对照试验，基本特征见表1。
2.2Meta分析结果
2.2.1髋膝关节置换后并发症发生率的比较12篇文献报道了髋膝关节置换后并发症发生率[1-12]，临床路径组9388例，传统方法组2788例，并对2种关节置换手术后并发症进行了分别比较，见图2。经异质性检验，研究间效应量齐性检验不显著，选用固定效应模型，结果显示，2组髋膝关节置换术后并发症的发生率差异有显著性意义[OR=0.63，95%CI(0.53，0.74)，P<0.00001]，临床路径组术后并发症发生率显著低于传统方法组。
2.2.2髋膝关节置换后24个月随访时目测类比疼痛评分的比较5篇文献报道了髋膝关节置换后24个月疼痛目测类比评分[8，11-12，16-17]，传统方法组2456例，临床路径组8368例，见图3。选用随机效应模型，2组差异有显著性意义[MD=1.77，95%CI(0.69，2.85)，P=0.001]，临床路径组术后24个月疼痛目测类比评分优于传统方法组，2组差异有显著性意义。
2.2.3髋关节置换后24个月随访时Harris髋关节评分的比较有4个研究报道髋关节置换后24个月时随访的Harris髋关节评分[7，13，15，17]，传统方法组473例，临床路径组793例，见图4。选用随机效应模型，2组差异有显著性意义[MD=-9.45，95%CI(-13.98，-4.92)，P<0.0001]，临床路径组术后24个月Harris髋关节评分优于传统方法组。
2.2.4膝关节置换后12个月下肢机械轴线平均偏差角度的比较设定下肢机械轴线=180°为中立位，统计2组膝关节置换术后12个月下肢机械轴线与中立位的偏差值，有3个研究报道了术后12个月的下肢机械轴线值[6，8-9]，临床路径组419例，传统方法组292例，见图5。选用固定效应模型，临床路径组与传统方法组术后12个月下肢机械轴线平均偏差值的差异无显著性意义[MD=0.00，95%CI(-0.14，0.14)，P=0.99]。
2.2.5髋膝关节置换后5年假体生存率的比较以假体翻修为终点计算假体生存率，有9个研究报道了术后5年假体生存率[1，3，5-8，13-14，16]，临床路径组2233例，传统方法组1328例，见图6。经异质性检验，研究间效应量齐性检验不显著，选用固定效应模型，结果显示，临床路径组5年假体生存率优于传统方法组[OR=0.59，95%CI(0.36，0.98)，P=0.04]，2组髋膝关节置换5年假体生存率差异有显著性意义。
相关期刊推荐：《中国康复医学杂志》(月刊)1986年创刊，是由中华人民共和国新闻出版总署、正式批准公开发行的优秀期刊。是国家级专业核心期刊，国内外公开发行。内容主要涉及运动系统和相关高级神经中枢的功能障碍，以及心肺功能障碍的康复。
3讨论Discussion
临床路径(Clinicalpathway)是20世纪80年代由美国学者提出的概念，旨在解决急剧增长的医疗服务需求和保证医疗质量之间的矛盾[18]。在这种背景下，应用信息和通信技术来实现更有效的医疗活动变的至关重要。临床信息学将信息和通信技术应用于医疗保健和生物医学，以促进公共卫生，保证医疗质量。临床路径侧重于特定疾病比如髋膝人工关节置换手术，利用大样本大数据，以尽量快速高效的医疗达到治疗目的，并使用循证医学结论进行临床评估，缩短治疗和手术的周期，提高手术效果，消除不同医生个体之间差异造成的医疗质量和医疗安全的潜在风险，临床路径为患者在围术期管理或康复中的临床过程提供临床监督和手术目标指引。此次研究利用多个医院大样本数据，研究发现在并发症、术后疼痛、术后关节功能、术后假体生存率4个方面，临床路径具有比传统住院流程更加高效、效果更佳的优势。
临床路径的目的是使用最简化的程序和方案来提高医疗质量，随着人口老龄化，临床上老年股骨颈骨折患者越来越多，这些老年患者通常患有心血管、消化系统、呼吸系统慢性疾病，身体一般状况和储备能力差，本身常患有贫血，骨折创伤后致使贫血进一步加重，手术前准备时间越长骨折部位的失血越多，老年人骨折后只能卧床，消化系统处于瘫痪状态，饮食较差，使得自身营养状况更差，潜在的疾病会复发、基础疾病进一步恶化。所以尽早手术使得患者尽快恢复站立，迅速改善患者各个系统的功能，而临床路径就是快速进行手术的关键。研究表明，早期手术，减少术前患者卧床时间;术后早期活动会降低下肢深血栓形成、肺炎、肺栓塞、手术部位感染、假体周围感染的风险，降低髋膝关节置换手术并发症的发生率[19]。临床路径是基于循证学证据的路线图，借助大数据推断来减少临床措施的变化。临床路径需要协调多部门团队(包括医生、护士、麻醉师)的工作，为患者入院前便设置好固定的诊断治疗程序化步骤，为髋膝关节置换患者提供最佳最便捷的诊疗方案[20]。手术前护士对患者宣教，减少患者对手术恐惧的焦虑心理，使患者更加配合治疗;临床路径的术前计划规定在固定时间使用固定品种和固定剂量的止痛药，临床路径中的超前镇痛计划是关节置换手术成功的关键环节，无痛或轻度疼痛使得患者更加主观上愿意早期下床活动，疼痛的减少必将导致手术应激反应的减少。临床路径的表单中腰硬联合麻醉是髋膝关节置换手术的首选麻醉方法，全麻不作为首选因为它会使老年患者的呼吸系统疾病加重，腰硬联合麻醉用药剂量小毒副作用少，术后能尽早进食，硬膜外镇痛泵能持续镇痛，使得患者配合早期进行关节功能锻炼。由于髋膝关节置换手术失血较多，在大部分医院未开展微创手术和机器人导航情况下;手术创伤很大，老年患者一般情况较差，术后由于疼痛、血栓、尿便障碍等并发症，患者恢复期很长，关节主动和被动活动功能较差;如果应用临床路径管理围术期患者，将明显减少患者的手术应激反应和术后并发症，减少内脏功能的损害、使得患者更快更好的康复。老年患者术前长期卧床导致下肢血流缓慢、创伤使得血液处于高凝状态，术中操作导致下肢静脉血管内膜的损伤都使得下肢深静血栓成为常见的术后并发症，在临床路径的表单中，护士负责术后早期关节主动和被动活动、下肢气压治疗;医师在术后使用药物抗凝5周，术后48h内和出院前行下肢静脉彩超或下肢静脉造影。
SCISSCIAHCI
