发布时间：2020-02-21所属分类：医学论文浏览：1次
摘 要： 摘要背景：诊治传统复杂桡骨远端骨折中，未及时得到修复及临床漏诊并不少见，成为术后腕关节疼痛和功能障碍重要的原因。腕关节镜辅助下治疗复杂性桡骨远端骨折可以更加精准的判断复杂性桡骨远端骨折的损伤情况，而且镜下施行手术能保护血供，还可以一并修复
摘要背景：诊治传统复杂桡骨远端骨折中，未及时得到修复及临床漏诊并不少见，成为术后腕关节疼痛和功能障碍重要的原因。腕关节镜辅助下治疗复杂性桡骨远端骨折可以更加精准的判断复杂性桡骨远端骨折的损伤情况，而且镜下施行手术能保护血供，还可以一并修复关节内韧带、软骨损伤以及对腕骨脱位、骨折进行有效固定。目的：回顾性分析关节镜辅助下采用桡骨远端解剖锁定钢板治疗复杂性桡骨远端骨折的疗效。方法：2016年9月至2018年5月四川省骨科医院手腕科共收治了19例复杂性桡骨远端骨折患者，使用AO分型，其中B2型1例，B3型2例，C1型5例，C2型7例，C3型4例。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。均采用腕关节镜辅助下切开复位桡骨远端解剖锁定钢板内固定治疗，修复腕骨间韧带、三角纤维软骨复合体，并进行腕骨骨折固定等治疗。术后1年分别对比健侧与患侧的腕关节活动度、握力、桡骨高度、掌倾角及尺偏角，采用Mayo腕关节评分进行功能评定。结果与结论：①术后19例患者均获随访，桡骨远端骨折愈合时间为5-12个月，平均7个月;②术后1年，患侧腕关节活动度、握力、桡骨高度、掌倾角及尺偏角同健侧相比，差异均无显著性意义(P>0.05);③根据Mayo腕关节评分评估疗效，优9例，良8例，可2例，优良率为90%;④提示关节镜辅助下采用桡骨远端解剖锁定钢板治疗复杂性桡骨远端骨折，能精准恢复关节稳定性，对骨折合并软骨损伤及关节内韧带同时修复，有利于早期功能锻炼，疗效满意。
关键词：桡骨远端骨折;微创;关节镜;内固定器;腕关节;活动度;骨折愈合
0引言Introduction
桡骨远端骨折常为跌倒时手掌张开着地引起腕关节过度背伸且轻度桡偏所致，依据暴力大小和着力时手腕的体位，桡骨远端和近排腕骨容易发生多种方式的挤压碰撞，可合并腕骨骨折和韧带损伤，对于这种波及桡骨远端骨折又合并腕骨、周围组织损伤的骨折，被有些学者称作为复杂性桡骨远端骨折[1-3]。在诊治传统复杂桡骨远端骨折中，未及时得到修复及临床漏诊并不少见，成为术后腕关节疼痛和功能障碍重要的原因。腕关节镜可以更加精准的判断复杂性桡骨远端骨折损伤情况，而且镜下施行手术能保护血供，还可以一并修复关节内韧带、软骨损伤以及对腕骨脱位、骨折进行有效固定，是减少手术创伤提高手术治疗效果比较理想的治疗方式。自2016年9月至2018年5月，四川省骨科医院手腕科对19例复杂性桡骨远端骨折患者进行腕关节镜辅助下治疗，现报告如下。
1对象和方法Subjectsandmethods
1.1设计回顾性病例分析。
1.2时间及地点于2016年9月至2018年5月四川省骨科医院手腕科完成。
1.3对象纳入复杂性桡骨远端骨折患者共19例，其中男11例，女8例;年龄21-52岁，平均39岁;左侧腕8例，右侧腕11例。致伤原因：摔倒致伤11例，体育运动致伤3例，车祸致伤5例。桡骨远端骨折使用AO分型，其中B2型1例，B3型2例，C1型5例，C2型7例，C3型4例。均为闭合性骨折，合并腕舟骨骨折3例，尺骨茎突骨折7例，舟月韧带损伤7例，月三韧带损伤3例，三角纤维软骨复合体损伤9例，所有手术由同一组医师完成。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
纳入标准：①年满18岁，骨骺已闭合;②有明显的外伤史，桡骨远端骨折使用AO分型，合并腕骨脱位、三角纤维软骨复合体、骨折腕骨间韧带等损伤;③闭合性骨折;④随访时间均大于12个月;⑤健侧腕关节的活动和功能都正常;⑥诊断明确，均行手术治疗。
排除标准：①年龄大于70岁或年龄小于18周岁，骨骺未闭合;②桡骨远端为开放性骨折;③诊断为桡单一的桡骨远端骨折;④随访时间小于12个月;⑤有严重内科系统疾病，无法耐受麻醉;⑥患者患侧、健侧有明确外伤史并遗留腕关节功能障碍，影响腕关节活动。
1.4材料桡骨远端骨折解剖锁定钢板，由山东威高公司提供，为钛合金材质，由锁定钛板和锁定加压螺钉组成，螺钉为2.4mm固定角度螺钉，该内固定系统具有较好的组织相容性。如合并腕舟骨骨折使用Herbert螺钉固定，由AO器械公司提供，其材质为钛合金，具有较好的组织相容性、耐腐蚀性和较高的强度，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应。三角纤维软骨复合体止点重建采用强生可吸收3.0mm锚钉，材料为多聚乳酸，见表1。
1.5方法
1.5.1治疗前准备均为择期手术，受伤到手术时间为2-5d，平均为3d。择期手术患者于急诊给予手法复位，术前冰敷和夹板外固定，消肿后手术治疗。
1.5.2修复方法麻醉成功后，患者取仰卧位，电动止血带控制下手术，压力32kPa，行腕中桡侧入路、腕中尺侧入路切口，3-4间隙入路(拇长伸肌腱和指伸肌腱入路)、4-5间隙入路(3-4入路尺侧1cm)、6R间隙入路(尺侧伸腕肌腱桡侧)、6U间隙入路(尺侧伸腕肌腱尺侧)建立观察通道，6U入路建立排水及工作通道，进入腕关节行腕关节镜检，术中见如上所述，刨削器切除增生滑膜组织，明确桡骨远端骨折线及骨折移位情况，清理关节腔内血块以及软组织嵌入。关节镜视野下采用撬拨复位使关节面平整，镜下辅助复位关节面满意后克氏针临时固定。取腕部掌侧入路，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，从桡侧腕屈肌腱与桡动静脉之间进入，切开部分指浅屈肌，暴露旋前方肌，切开旋前方肌，显露骨折端，直径2.4mm桡骨远端锁定加压钢板固定，经钢板打入数枚螺钉固定，C臂透视确定骨折复位情况及钢板及螺钉位置，再次关节镜下探查确定螺钉未进关节腔。进一步关节镜下探查关节内软骨，韧带、三角纤维软骨复合体有无损伤并给予相应处理。如发现软骨软化或剥脱者，刨刀进行打磨行软骨成形术。如合并有明显月三角、舟月关节不稳者，必要时行韧带重建或将月三角、舟月关节行克氏针固定。如合并三角纤维软骨复合体尺侧缘撕裂者，行缝合修补术，如三角纤维软骨复合体深层断裂者，于尺骨凹计入强生直径3.0mm锚钉重建三角纤维软骨复合体深层止点，如合并腕舟骨骨折腕关节镜下复位后，选择合适长度直径3.0mmHerbert螺钉。
1.5.3术后处理术后第1天进行手指间关节、掌指关节、腕关节主动抓捏和屈伸功能锻炼。如合并三角纤维软骨复合体断裂将前臂旋后位钢托固定4周，拆除钢托后在医生指导下行前臂旋转功能及更大幅度的腕关节屈伸功能训练。
1.6主要观察指标
1.6.1腕关节功能评分治疗后根据Mayo腕关节评分评估疗效。评估标准：优为90-100分，良为80-89分，中为65-79分，差为<65分。
1.6.2骨折愈合评估标准局部无压痛、叩击痛及无反常活动;X射线片显示连续性骨痂通过骨折断端，骨折线模糊不清。
1.6.3握力腕关节健侧与患侧背伸、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后、握力测量临床常用Jammar液压握力计测量握力，单位为kg，观察健侧和患侧有无差异。
1.6.4随访分别进行健侧与患侧对比，包括握力、腕关节活动范围及临床症状、治疗后12个月X射线片下桡骨高度(2条垂直于桡骨长铀的平行线，1条通过桡骨茎突的尖端，另一条通过月骨窝的尺侧角，2条平行线之间的距离)、尺偏角(桡骨尺侧乙状切迹的中点与桡骨茎突最高点的连线，同桡骨长轴垂线之间的夹角)及掌倾角(桡骨长轴的垂线和桡骨上下唇连线间的夹角)测量等。
.1.7统计学分析使用SPSS19.0软件进行统计学数据分析。正态分布的计量资料使用_x±s描述，中位数(或四分位数间距)描述非正态分布，使用两样本配对t检验对治疗后组间计量资料进行比较，当P<0.05时，认为差异有显著性意义。
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2结果Results
2.1参与者数量分析按意向性处理，纳入复杂性桡骨远端骨折19例，全部进入结果分析，无脱落。
2.2试验流程图见图1。
2.3随访结果随访时间为12-16个月，19例患者均得到完整随访，桡骨远端骨折全部愈合，愈合率100%，无手术相关并发症发生。桡骨远端骨折愈合时间为5-12个月，平均7个月。
2.4健侧和患侧腕部功能对比见表2。
由表2可见，患者患侧腕关节的掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后活动度及握力与健侧相比，差异均无显著性意义(P>0.05)，说明患侧腕关节活动无明显受限。
2.5患侧与健侧Mayo评分对比术后12个月评估所有患者的腕关节Mayo评分，患侧为(85.0±3.8)分，健侧为(95.8±2.6)分，行配对t检验，患侧和健侧相比差异无显著性意义(P=0.068)。同时对患侧进行Mayo评分优良率评定，其中优9例，良8例，可2例，优良率为90%。
2.6健侧和患侧X射线测量结果对比见表3。
由表3可见，19例患者测量健侧及患侧腕关节正侧位X射线片发现，双侧尺偏角、掌倾角及桡骨高度相比，差异均无显著性意义(P>0.05)。
2.7不良事件1例患者克氏针松动伴部分退针，于术后2个月取出;2例患者腕关节活动度及握力较健侧明显下降;1例患者发生浅表感染，经换药后控制。
2.8植入物与宿主的生物相容性置入的各种植入物生物相容性良好，未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等。
2.9典型病例男性患者，50岁，摔伤致左腕桡骨远端骨折合并腕舟骨骨折，入院后行关节镜辅助下左桡骨远端骨折切开复位掌侧锁定钢板固定，腕舟骨骨折行闭合复位掌侧Herbert螺钉内固定，治疗后5个月上述2处骨折骨性愈合;同时对腕关节健侧与患侧掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后、握力进行测量，X射线下测量掌倾角、尺偏角、桡尺骨茎突高度差，患者患侧与健侧Mayo评分比较，差异无显著性意义(P>0.05)，见图2。
3讨论Discussion
3.1桡骨远端解剖特点桡骨远结端具有复杂的结构，因为桡骨远端较膨大，而掌侧面比较光滑，由旋前方肌附着;桡骨远端关节面由3部分组成：舟骨凹、月骨凹、乙状切迹和舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。尺骨远端和内侧组成下尺桡关节，三角纤维软骨复合体为固定下尺桡关节的主要结构。该结构由掌侧和背侧尺桡韧带、三角纤维软骨、尺三角韧带、尺月韧带、关节盘同系物尺侧腕伸肌腱鞘及尺侧副韧带组成。正常桡骨远端尺偏角正常值为20°-25°，掌倾角正常值为10°-15°。
3.2复杂性桡骨远端骨折特点桡骨远端骨折是发生在桡骨远端2.0-3.0cm的骨折，是临床最常见的骨折类型之一，大约占成人全部骨折的15%，其发病率占急诊骨折病患的1/6-1/4[4-5]。桡骨远端骨折常为跌倒时手掌张开着地引起腕关节过度背伸且轻度桡偏所致，依据暴力大小和着力时手腕的体位，桡骨远端和近排腕骨容易发生多种方式的挤压碰撞，可合并腕骨骨折和韧带损伤，对于这种波及桡骨远端骨折又合并腕骨、周围组织损伤的骨折，被有些学者称作为复杂性桡骨远端骨折，尤其是桡骨远端骨折合并舟骨骨折临床报告较少，该骨折发生率只占上肢骨折0.7%-4%[6-8]。临床上漏诊或者未及时获得治疗并不少见，因为影像学能对桡骨远端和周围骨性结构破坏做出诊断，而桡骨远端关节面平整度、软骨面破损和下尺桡关节匹配度缺乏精准评估;传统手术显露发生神经、血管、肌腱和瘢痕引起疼痛等并发症概率较大。而对于腕骨间韧带和三角纤维软骨复合体等损伤，传统诊治一般缺乏重视，缺乏简单直接检测手段，故临床存在漏诊或未得到及时有效修复的情况。而腕关节为全身最灵活和功能要求最高的关节，创伤性关节炎的发生率接近40%[9]，若治疗不当容易引起慢性疼痛、腕关节僵直、前臂旋转功能障碍及和手功能降低等并发症，早期手术治疗有助于患者腕关节功能康复[9-10]。
3.3桡骨远端骨折治疗原则尽可能恢复桡骨远端关节面平整及解剖结构及是治疗的关键。桡骨远端骨折治疗如果没有波及关节面，可采用手法复位、夹板、石膏等外固定，传统为关观点认为关节内骨折移位大于2mm日后将出现创伤性关节炎的症状，研究表明，桡骨远端骨折若关节面移位大于1mm就会引起腕关节疼痛等创伤性关节炎表现概率[11-12]。治疗不当易导致腕关节慢性疼痛及僵硬，严重影响腕及手的功能。所以桡骨远端骨折治疗的关键是尽可能的恢复关节面平整，尽量做到骨折解剖复位、软组织修复，稳定固定及早期功能锻炼。
3.4腕关节镜治疗复杂性桡骨远端骨折优势桡骨远端骨折治疗目的是最大限度的恢复腕关节的功能，而在传统临床治疗当中，多强调掌倾角及尺偏角的恢复，而忽略了腕关节面的平整、高度、腕关节韧带、三角纤维软骨复合体损伤对腕关节的功能影响。腕关节镜下的辅助治疗是一种微创技术，具有影像学检查及传统切开手术治疗桡骨远端骨折难以相比的优越性[13-14]。陈国奋等[15]对91例桡骨远端骨折患者的研究发现，与其他手术方法相比，腕关节镜辅助下治疗桡骨远端骨折可以获得更好的腕关节活动度和握力。腕关节镜下不仅可以清楚地观察到桡骨远端骨折及腕舟骨骨折线以及复位情况，而且可以观察腕关节腔的具体情况尤其是有无韧带等组织损伤，以及骨折复位和固定情况，更方便取出关节内骨块及软骨碎片，检查关节内韧带和三角纤维软骨复合体完整性，并争取在镜下清理、修整或缝合关节更加稳定后遗症较少，不仅减轻疼痛减少患肢固定时间有利于关节功能恢复性锻炼，还缩短愈合时间和重返正常生活的时间[16-20]。关节镜直视下复位桡骨远端骨折块及关节面，它的优点有：①关节镜技术能在微创切口内为骨折复位提供优良的视野，能够避免大切口造成的软组织损伤或小切口造成的视野暴露不清;②镜下能更为准确的分辨关节面的平整性;③对可能合并的腕关节韧带损伤、腕关节不稳定、关节软骨损伤或三角纤维软骨复合体等进行探查、修补和清理。减少术后瘢痕形成，获得较好的腕关节活动度[21]。
3.5关节镜下治疗复杂性桡骨远端骨折技巧发生桡骨远端骨折以后，桡骨正常解剖位置发生改变、引起关节间隙狭窄，影响关节镜头的插入，关节镜镜头可能也会被骨折碎块划伤表面，因此在进行关节镜检查前，要先使用手法复位，尤其是尽可能恢复桡骨茎突的解剖位置，使桡骨骨远端折移位得到基本改善，不可强行插入关节镜。明显压缩的骨折块，手法复位未满意，需要借撬拨帮助复位;复位后在腕背做出标记，包括桡骨远端背侧缘、Lister结节、尺骨头、桡骨尺切迹等，并确定和标记手术人路;关节镜辅助治疗桡骨远端关节内骨折的一个主要目的是为了检查和辅助恢复关节面的平滑性，对一些关节镜下复位固定不理想的骨折，仍需要进行切开复位内固定。
腕关节的活动性非常强，腕关节的运动灵活性关系着人们的日常生活，但是腕关节的解剖结构非常复杂，桡骨远端骨折的愈合情况对于腕关节功能影响非常大，因此提高桡骨远端骨折愈合率以及尽量恢复患肢腕关节功能十分重要[22-23]。传统切开对桡骨远端的血液供应影响比较大，骨折后期不愈合发生率比较高，而且可能会遗漏合并三角纤维软骨复合体损伤，随着对腕关节的解剖深入研究发现，而三角纤维软骨复合体的重要性在后期腕关节功能的恢复中起到非常重要的生物力学作用[24-26]。
复杂性桡骨远端骨折多为高能量损伤，能量释放过程中往往造成关节内软组织损伤，也是造成日后关节疼痛、活动受限的重要原因，所以影响桡骨远端骨折治疗效果的原因，不仅在于桡骨远端关节面平整度、角度和高度的恢复程度，而且还和合并的软骨损伤及腕关节韧带程度有关。桡骨远端骨折合并最常见的关节内软组织损伤为三角纤维软骨复合体、月三角韧带、舟月韧带等损伤[27-28]。GEISSLER等[29]研究表明，桡骨远端骨折合并三角纤维软骨复合体损伤者占76.6%，腕部韧带损伤者占45%。OGAWA等[30]的研究结果表明，桡骨远端骨折三角纤维软骨复合体损伤率为59%。众多学者的研究结果均表明桡骨远端骨折多伴随关节内软组织的损伤，并与预后密切相关。传统切开复位内固定术均不能处理关节内软组织的损伤。近年来随着关节镜技术的发展，在腕关节镜辅助下对桡骨远端关节面进行复位尽可能恢复关节面平整度。对骨折同时合并关节内软骨、三角纤维软骨复合体、韧带损伤进行一期修复，日后降低腕关节慢性疼痛的发生率[31]。在把握好适应证的前提下，采用腕关节镜辅助下复位内固定治疗桡骨远端骨折是一种有效的治疗方法[32]。大量研究表明，腕关节镜辅助复位和固定治疗挠骨远端骨折后，患者腕关节活动和患肢握力均好于单纯开放性手术治疗[33-34]。
此次研究发现，腕关节镜下治疗复杂性桡骨远端骨折效果较好，不失为一种较为优越的微创治疗技术，愈合率高，并发症较少，值得推广使用。
SCISSCIAHCI
