探讨我国当下医疗保险管理制度有何意义

发布时间：2014-08-27所属分类：法律论文浏览：1342次

摘 要： 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾

　　摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

　　一、引言

　　职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，分别覆盖了城镇就业人口(包括就业以后失业，并领取失业保险金的)、城镇非就业人口、农村人口，三项基本医疗保险制度构成了中国特色“三纵三横”的医疗保障体系的主体部分和主体层。

　　二、基本医疗保险

　　(一)基本医疗保险的概念。

　　医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种。

　　医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

　　(二)基本医疗保险存在问题。

　　1.管理部门不统一，制度间差异大

　　目前，我国城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗、医疗救助分属3 个行政部门管理。城乡分割、群体分割、管理与经办分割依然存在，导致基本医保制度的“碎片化”，这既损害了医保的公平性，也为人口的正常流动人为设置了障碍。

　　2.医保基金资金使用效率有待提高

　　医疗保险领域的道德风险导致了医疗费用的不合理增长。基本医疗保险制度中的道德风险来源于医患双方。

　　3.现行医保政策助长“看病难”现象

　　目前医保政策虽然规定个人定点医院中必须有一家基层医疗机构，但并没有赋予基层医疗机构首诊的职能，再加上患者本来就由于基层医院在医疗设备、人才等方面的劣势而对其信任度有限，所以有条件的患者尽可能到医院尤其是大医院就诊。在治疗阶段，由于住院治疗的医保报付率和封顶线都要明显高于门诊治疗，从而使患者在不必住院时要求住院，增加了医院床位的紧张，使等待入院的病人住院难。

　　三、商业医疗保险

　　(一)商业医疗保险的概念。

　　商业医疗保险是指由保险公司经营的，盈利性的医疗保障。商业医疗保险是仅针对投保人的医药费用进行补偿的一种健康险。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。由于是盈利性质的，其往往保费高于基本医疗保险，但是赔付比例也更高，是为基本医疗保险的有力补充。

　　(二)商业医疗保险的可供选择。

　　在分析保险公司的供给之前，首先要了解自己的需求以及对于保险保护效果的预期。需要明确的一个观念是，商业保险是社会基本医疗保险的补充。重大疾病，或者碰到一些紧急需要大额医疗费用，或者需要长期看护的情况，需要商业医疗保险提供保障。

　　四、推进我国商业保险业参与医保体系建设的政策思考

　　商业保险参与医保体系建设能够提高医疗服务水平，为广大人民群众谋取更大的福祉，是我国医疗卫生体制改革的大方向。

　　(一)加强我国医疗保障体系的顶层设计。

　　主要是厘清基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险的保障范围、适应人群、职责边界以及经办主体，处理好政府与市场的关系，更好地运用市场机制，提高我国医疗保障体系的运行效率。

　　(二)出台保险参与医保项目的管理办法。

　　对经营主体、经营模式、费率和管理费、经营期限等进行明确规定，引导保险公司根据自身实际和能力，理性参与医疗保险项目，以盈亏基本平衡为原则科学厘定保险费率、减少恶性竞争、努力实现商业保险参与医疗保障项目能够持续经营。

　　(三)形成与政府部门更紧密的合作机制。

　　保险公司与社保、卫生部门要建立长期合作的关系，保险公司需加强在医疗保障体系中的投入;社保部门则要树立更为稳定、可持续的政策导向，引导商业保险公司作为第三方对医疗行为进行监控;卫生管理部门则要扩大商业保险监督权限，允许保险公司进行病历查询，并不断完善驻院监管制度。

　　(四)建立保险医疗信息系统的共享平台。

　　创新利用信息技术优势，探索建立医疗信息共享平台。根据难易程度，遵循先内后外的建设原则，首先在保险行业内建立医疗赔付信息共享系统，积累疾病种类、用药情况、费用支出等重要数据，为医疗保险费率定价提供基础;在此基础上，与卫生、社保等部门的医疗系统进行对接，实施数据共享，加强对医疗行为实时监控，提高理赔效率和服务质量。

　　(五)研究支持健康保险发展的税收政策。

　　从大局出发，研究出台针对企业、个人投保医疗健康保险的税收优惠政策。各地根据自身特点，对企业投保补充医疗保险在工资总额的列支比例提高到8%以上，允许个人投保健康保险的相关费用能够在一定程度上抵扣个人所得税。从而构建多层次、广覆盖、高保障、符合我国国情的医疗保险体系。

　　五、结论

　　我们应该结合商业保险和社会保障的特点，制定一个优良的解决方法。

　　医疗报销：

　　基本医疗保险首先要减去门槛费用，各医保定点医院的标准根据医院级别有所不同，一般为500-900元不等。(总费用-门槛费-自药费)*赔付比例%，赔付比例随缴费年限会有所变化，从65%-80%不等。

　　商业医疗保险的赔付算法一般为：(总费用-社保已报-自费药)*90%，这样二者结合报销下来就基本解决了全部医疗住院费用，所以在享受政府基本医疗保障的同时，再买一份合适的商业医疗保险，就可以合理的改变看病难的现象。

　　社会基本医疗保险和商业医疗保险分别好比汽车的刹车和安全气囊，前者保障了我们基本的医疗需求，而后者在出现“事故”的时候给我们最有效的保护。

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