发布时间：2021-02-05所属分类：护理职称论文浏览：1次
摘 要： 【摘要】目的提高慢性肾脏病患者的自我管理能力。方法运用专案改善方法分析慢性肾脏病患者自我管理能力差的原因，制订随访管理及健康教育标准化方案，分析84例门诊慢性肾脏病3～4期患者实施改善方案干预后自我管理能力水平、随访、服药和饮食依从性及各生理
【摘要】目的提高慢性肾脏病患者的自我管理能力。方法运用专案改善方法分析慢性肾脏病患者自我管理能力差的原因，制订随访管理及健康教育标准化方案，分析84例门诊慢性肾脏病3～4期患者实施改善方案干预后自我管理能力水平、随访、服药和饮食依从性及各生理指标达标率的变化。结果干预后，患者的自我管理能力各维度得分和随访、服药和饮食依从性均显著提高(P<0.05)，收缩压和血尿酸达标率较干预前改善显著，差异有统计学意义(P<0.001)。结论实施护理专案改善可提高门诊慢性肾脏病3～4期患者自我管理能力和随访、服药及饮食依从性，改善其生理指标。
【关键词】护理专案改善;慢性肾脏病;健康教育;自我管理
慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)是对影响肾脏结构和功能的各类肾脏疾病的总称，肾脏损伤往往难以逆转，最终进展到终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)阶段。根据肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)，CKD可分为5期，我国CKD总患病率为10.8%，3～5期占近40.0%[1]，患者的生理及心理功能、社会适应性均比正常人低，门诊复诊、饮食、药物治疗依从性差[2]。1～2期患者经药物治疗多数可达到临床缓解;3～4期患者单纯进行药物治疗效果不佳，自我管理能力处于中等偏下水平[3]，多数患者未达到血液透析标准就已死于肾脏疾病或其心血管等合并症;5期患者就诊时，已进行血液透析或肾移植，进行干预的意义不大。早期评估3～4期患者的自我管理水平，并给予针对性健康教育，可改善其自我管理行为和生理指标，提高其生活质量，延长进展为ESRD的时间[3]。门诊缺少护士对CKD患者进行健康教育管理是CKD患者自我管理过程中面临的问题之一。护理专案改善是指对护理业务中特定的主题加以系统控制分析，以达成特定目标的一种活动，国内有研究[4]将其应用于ICU静脉输注胰岛素患者血糖管理中，效果显著。我科自2014年开展以“提高门诊CKD3～4期患者自我管理能力”为主题的护理专案改善活动，收到较好的效果。现报告如下。
1研究对象
采用便利抽样的方法，选取2015年1月—12月在我院肾科门诊治疗的90例慢性肾脏病患者作为研究对象。纳入标准：符合CKD诊断标准[5];GFR为(15～59)ml/(min·1.73m2);已在门诊治疗≥6个月;年龄18～85岁;认知功能正常，有阅读能力;自愿参加本研究。排除标准：已进行血液透析或肾移植;服用影响尿钠排泄的药物，如利尿剂、洋地黄、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、糖皮质激素;合并严重并发症，如尿毒症心包炎、未能控制的严重高血压。脱落标准：在肾科门诊随访时间<6个月;干预阶段调整用药;疾病恶化，需进行血液透析或肾移植。本研究共纳入84例患者，年龄(57.20±14.09)岁;病程(21.84±16.19)个月;男35例(41.67%)，女49例(58.33%);大专及以上19例(22.62%)，高中21例(25.00%)，初中35例(41.67%)，小学及以下9例(10.71%);原发病：高血压28例(33.33%)，慢性肾炎34例(40.48%)，糖尿病14例(16.67%)，其他8例(9.52%);合并症：高血压30例(35.71%)，糖尿病14例(16.67%)，冠心病4例(4.76%)，痛风3例(3.57%);用药：β受体阻滞剂13例(15.47%)，钙离子拮抗剂16例(19.04%)，降糖药14例(16.67%)，纠正贫血药8例(9.52%)，降脂药7例(8.33%)，降尿酸药3例(3.57%)。
2研究方法
2.1组建护理专案改善小组
护理专家改善小组人员构成，见表1。
2.2分析慢性肾脏病患者自我管理能力差的原因并拟订改善对策
护理专案改善小组成员于2014年5月应用头脑风暴、鱼骨图对“CKD3～4期患者自我管理能力差”的原因进行分析，确定20条原因。2014年6月由护士长及1名医生在本院肾科门诊实地观察5名出诊医生、5名门诊护士及100例CKD3～4期患者的诊疗情况，并对其中的3名医生、3名护士及30例患者进行半结构访谈，修订为以下原因。①医护人员：未强调复诊、生活方式改善及饮食治疗重要性，缺少专科护士和营养师。②患者：忽略平衡膳食及复诊重要性，治疗、饮食、心理自我管理行为差。③环境：无CKD专病门诊和随访管理系统软件。④方法：未记录患者随访治疗信息;未对患者生活方式和饮食给予指导及深入随访管理;肾病饮食指导语缺乏针对性;缺乏饮食、服药及随访依从性评价指标。⑤材料：缺少适合CKD患者的健康教育资料和工具。小组汇总、讨论、分析调查结果，最终确定4条要因，并制订改善对策。见表2。
2.3实施改善对策
按就诊及健康教育标准流程实施改善对策。医生评估符合纳入标准者进入护理门诊，护士评估院外情况并建立档案;征求患者同意，共同确认健康计划及完成时间;给予生活方式、饮食调整建议，在病历本上书写指导要点，指导并要求患者使用食品电子秤及标准控盐勺，按时填写随访日志，复诊时携带，并指导其携档案进入营养门诊;营养师评估其营养状况，制订食谱;患者到护理门诊交回档案，护士应用健康教育工具帮助其理解落实计划，将评估、计划、处方等资料录入数据库，安排患者复诊时间，结束就诊。
复诊前3d，对患者进行短信提醒，复诊日患者先到护理门诊测量血压、体重及评估随访日志;再到CKD专病门诊接受医生诊疗，检查后回到护理门诊，由护士根据数据库前期资料评估计划完成情况，与其共同制订下一步健康管理计划;结合检查及评估结果给予建议并帮助其落实;根据医嘱安排相应学科介入，告知复诊时间，患者取药后结束就诊。
护士每周汇总数据，及时与医生讨论病情。对未能按时复诊患者进行电话随访，督促复诊。实施过程中23例未能按时复诊，对38例饮食控制困难者均给予重点指导，增加电话及门诊随访次数。
2.4效果评价
2015年1月—2016年6月，由1名护士采用以下工具收集干预前及干预6个月后的患者资料。
2.4.1一般资料调查表
研究者自行设计一般资料调查表，包括年龄、性别、原发病、合并症、服用药物等。
2.4.2慢性肾脏病患者自我管理量表
该量表由于萍[3]2012年编制而成，包括饮食、治疗、躯体活动和社会心理4个维度，31个条目。量表总的Cronbach'sα系数为0.902，各维度的Cronbach'sα系数为0.717~0.841，重测信度0.898，量表总的内容效度指数为0.901，各维度内容效度指数为0.840~0.933。采用4级评分法，得分为31~124分，分数越高，表示患者的自我管理能力越好，分析时釆用得分指标，得分指标=实际得分/可能最高得分×100%，分为3个等级，总得分≤74分(得分指标<60%)为自我管理能力差，总得分75~99分(60%≤得分指标<80%)为自我管理能力中等，总得分≥100分(得分指标≥80%)为自我管理能力良好。
2.4.3随访依从性
采用门诊随访依从率作为评价指标，计算公式为：门诊随访依从率=实际随访次数/应当随访次数×100%[7]。本中心每月对患者进行1次门诊随访。记录干预前后各6个月内的门诊随访依从率。
2.4.4服药依从性
采用Morisky服药依从性自评量表[8]评价患者的服药依从性，该量表的Cronbach'sα系数为0.61。1～7题答案分为“是”和“否”，“否”计1分，“是”计0分，第5题反向计分，第8题采用Likert5级评分法，“从不”“偶尔”“有时”“经常”“一直”依次为1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。量表满分8分，按得分划分为3个等级，得分<6分为服药依从性差，6～7.75分为服药依从性中等，8分为服药依从性好。
2.4.5饮食依从性
通过DPI(Maroni公式计算)评价患者低蛋白饮食依从性[9]，采用WHO推荐的24h尿钠法评估钠盐摄入量，收集患者每月复诊前1d24h尿液，采用离子电极法测定24h尿钠及24h尿尿素氮(urineureanitrogen，UUN)含量，计算干预前后每日钠盐及DPI均值。计算公式为DPI(g/24h)=6.25×[24h尿尿素氮量(g/24h)+0.031(g/kg)×体重(kg)](/24h)，尿素氮计算系数为：1mmol/L=2.8mg/dL=0.028g/L[10-11]。
2.4.6生理指标达标率
根据指南[5]，选择6项生理指标作为评价指标，并确定其评价标准，见表3，达标率=达标例数/观察总例数×100%。
2.5质量控制
本研究由固定医生、护士、营养师对患者进行干预;统一采用门诊固定血压计及体重计测量血压及体重;1名护士采用统一指导语指导患者填写问卷，当场检查问卷填写质量，若有漏项及无效问卷，请患者重新填写，再次核对无误后收回，数据进行双人录入、双人核对。研究结束时，6例脱落(药物调整5例，进行透析治疗1例)，无失访。
2.6统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数、百分数表示，率的比较采用Pearson卡方检验;计量资料用x±s表示，组内比较采用配对t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1干预前后患者自我管理能力得分比较
干预后自我管理能力总分及各维度得分显著提高，差异具有统计学意义(P<0.001)。见表4。
3.2干预前后患者随访依从性比较
干预前患者的随访依从率为(39.17%±15.80%)，干预后患者的随访依从率为(85.83%±14.88%)，两者比较，差异具有统计学意义(t=-13.180，P<0.001)。
相关期刊推荐：《中华护理杂志》的报道方向是：以全中国广大护士为主要读者对象，综合报道护理学科各领域领先的科研成果和临床经验，以及对护理临床有指导作用的护理理论研究。开辟有丰富的、适应于不同层次需要的栏目，主要包括：论著、专科研究、护理管理、护理教育、中医护理、基础护理、手术室护理、社区护理、个案研究、调查分析、心理卫生、讨论与研究、综述、论坛、期刊评论、国际交流、经验与革新、借鉴、随笔、三言两语、编读往来等栏目。为了更好地为临床护士和基层护理人员服务，2003年杂志新开辟了腹膜透析护理栏目。
3.3干预前后患者服药依从性比较
干预前患者的服药依从性得分为(5.33±2.06)分，干预后患者的服药依从性得分为(7.23±1.37)分，两者比较，差异具有统计学意义(t=-3.081，P=0.004)。干预前服药依从性得分为差、中等、好的患者分别为41例(48.81%)、25例(29.76%)、18例(21.43%)，干预后服药依从性得分为差、中等、好的患者分别为5例(5.95%)、27例(32.14%)、52例(61.91%)，两者比较，差异具有统计学意义(Z=-6.461，P<0.001)。
3.4干预前后患者饮食依从性比较
干预前后每日钠盐摄入量分别为(6.10±1.03)g、(3.10±0.87)g，两者比较，差异具有统计学意义(t=17.665，P<0.001);干预前后DPI分别为(1.35±0.27)g/24h、(0.77±0.13)g/24h，两者比较，差异具有统计学意义(t=15.847，P<0.001)。
3.5干预前后患者生理指标达标率的比较(表5)
4讨论
4.1实施护理专案改善能够提高患者的自我管理能力
本研究结果显示，干预后CKD患者自我管理能力显著提高(P<0.001)，总体得分指标由55.4%提高到85.88%，较于萍[3]的研究结果显著。分析原因：以患者自我管理为核心的护理专案改善强调从闭环随访流程中细化自我管理能力培训方法，健康教育方法更系统、更有针对性。与患者共同制订健康管理计划，阶段性改善目标具体可行。记录并反馈随访日志强化患者的自我管理行为，变被动接受为主动治疗，将管理健康的权力还给患者，也是心理学家指出的自我管理新趋势。健康教育材料与工具及护理处方帮助患者更好地落实健康管理计划。护士长定期质量监管为以同质化为基础的个体化教育提供保障。每周5次微信公众号推送知识满足持续系统健康教育的需求，培养患者的阅读习惯。微信群及24h电话增加医护患三方交流的及时性与广泛性。“内行”患者帮助其他患者，固定时间集体接受健康教育促进中老年患者交流，满足个体化的健康教育需求，提高护理工作效率。
4.2实施护理专案改善能够改善患者的随访依从性
本研究结果显示，干预前后患者的随访依从率比较，差异具有统计学意义(t=-13.18，P<0.001)，与雷志坚[12]的研究结果相似，研究对象的病程为(21.84±16.19)个月，多数患者由慢性病多年后出现肾脏病变，已经历长期治疗，对疾病管理和病情好转失去信心，干预前随访依从率较低。医生、护士、营养师组成“三师共管”的慢病管理新模式，优化门诊就诊及健康教育流程;通过系统评价患者的病情及详细讲解可有效提高患者对疾病的认知度，帮助其重拾信心;应用复诊警示系统、短信及随诊卡片督促患者按时复诊。对未按时复诊者进行电话随访，询问其原因，告知患者按时随访的重要性，强化患者对随访的重视程度，保证了随访的连续性。
4.3实施护理专案改善能够提高患者的服药依从性
CKD患者需坚持长期服药，其经济负担较重，导致服药依从性差及随访管理难度高。干预前患者服药依从性好者占21.43%，与张小东等[13]的研究结果相似，干预后服药依从性量表总分较前提高(P<0.05)，服药依从性好者所占比例较前提高(P<0.001)。护理专案改善强调进行持续健康教育，专病门诊及护理门诊的设立，增加了医护人员和患者之间的有效沟通。通过评估后反复的健康教育，提高了患者的疾病认知度，减轻其心理负担，提高了患者的用药安全意识，主动按时服药。
4.4实施护理专案改善能够改善患者的饮食依从性
低盐优质低蛋白饮食可有效延缓慢性肾脏病进展。本研究以DPI0.6g/(kg·d)[14]、钠盐摄入量<2.4g/d[5]为饮食标准，干预后每日钠盐量及DPI较干预前下降(P<0.001)。徐睿等[9]通过12个月持续质量管理，患者DPI由高出推荐量降至推荐范围内，干预效果较本研究好，可能与干预时间较长有关。要求患者应用标准控盐勺、食品电子秤等量化工具，通过尿液测定客观反映每日钠盐量及DPI，通过三日饮食日记，分析饮食未达标的原因，用数据强化指导落实平衡膳食的意义及方法，对病程长且病情重的患者加强心理疏导，增加随访次数，根据其饮食情况及个人口味制订个性化食谱，在肾病饮食原则的基础上尽可能保留原有的饮食习惯;同时注意与其家属沟通，提高家庭支持度，进而更有效地提高肾病饮食依从性。
4.5实施护理专案改善能够改善患者的生理指标
专案小组发挥多专业团队协助优势，根据原因制订可操作的干预措施，根据指南结合检查及评估结果进行针对性指导，强化生理指标达标率。血压、血尿酸与饮食及生活方式密切相关，低盐饮食可在一定程度上改善血压水平[15]。血尿酸水平的升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关，体内嘌呤成分的基本来源是饮食，其很少能被机体利用，大部分生成了尿酸，与高尿酸血症密切相关，合并高尿酸血症患者需要严格控制食物中嘌呤的摄入。干预后随着每日钠盐量及DPI的降低并接近推荐值，达到平衡膳食的要求，疾病自我管理能力及饮食依从性提高，收缩压及血尿酸达标率在未改变用药方案的基础上较前改善显著(P<0.001)，与于萍[3]的研究结果基本一致。
5结论
实施护理专案改善强化了护理人员在面对临床护理问题时从“人、机、物、法、环”5方面进行原因分析、要因论证，发掘问题根本原因，制订可操作性改善措施，提升了我院肾科门诊慢病管理水平。在自我管理教育中强调规范用药、定期监测评估、量化管理、饮食控制、注重躯体活动和心理调节，提高了门诊CKD患者的自我管理能力、随访、服药及饮食依从性，改善了其生理指标。——论文作者：宋欣芫郝洁肖莉常文秀王申
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