发布时间：2020-03-19所属分类：医学职称论文浏览：1次
摘 要： [摘要]随着人均预期寿命的不断增长，服务模式逐渐向综合、协调、连续、安全和可及性的方向转变，卫生体系与筹资机制有责任进行改革，以实现更好的健康结果。文章通过文献综述，对责任医疗体系与责任医疗机构的概念进行了区分，介绍了国际上4个责任医疗体系的
[摘要]随着人均预期寿命的不断增长，服务模式逐渐向综合、协调、连续、安全和可及性的方向转变，卫生体系与筹资机制有责任进行改革，以实现更好的健康结果。文章通过文献综述，对责任医疗体系与责任医疗机构的概念进行了区分，介绍了国际上4个责任医疗体系的基本要素。启示包括利益相关者共同参与、支付方式与健康产出挂钩、数据与信息化工具支持、实现三重目标与四重目标等。相关经验可以为我国医疗卫生体制改革提供借鉴。
[关键词]责任医疗;责任医疗体系;三重目标;卫生筹资
随人均预期寿命的不断增长，服务模式逐渐向综合、协调、连续、安全和可及性的方向转变[1]。国际社会致力于探索确保获得高质量医疗服务的可及性。能够明确的是，个人支付医疗服务的形式既不能反映人口健康需求的变化，也无法促进以预防为导向的个性化服务。为实现联合国(UnitedNations，UN)提出的可持续发展目标(SustainableDevelopmentGoals)和全民医疗保险(UniversalHealthCoverage，UHC)[2]，倡导卫生体系与筹资机制有责任进行改革，以实现更好的健康结果[3，4]。责任医疗(accountablecare)通过调整医疗卫生服务支付方式、以及其他以更低花费获得更好产出为目标的政策，支持高价值、以患者为核心的服务创新[5]。
1定义
1.1责任医疗体系(AccountableCareSystem，ACS)
根据描述，实施ACS的目的旨在通过转变医疗卫生服务体系，以节约卫生费用。其概念背后的用意为，由系统提供前后连接、更协调一致的服务，通过更优服务节约的卫生费用将在整个体系内共享。整个ACS对卫生资源、人群健康等负有集体责任(collectiveresponsibility)，同时负责垂直与水平方面服务体系的整合。在一个ACS内，当地国家卫生服务(NationalHealthService，NHS)机构通常与地方政府通力合作，组成为一个整合性的体系(integratedsystem)。因英国各地地方NHS机构自治性较强，其开展服务内容不完全一致，为达到节省费用的预期目的，典型做法如医疗卫生服务提供者合作共同开展服务管理，针对如避免重点人群入院或急诊，此类服务管理可以为预防性(主动联系重点人群，开展基于社区的服务)或是反应性(医院的服务协调人员直接对接患者，引导其流向其他服务)[6]。
1.2责任医疗组织(AccountableCareOrganization，ACO)
ACO模式最早由美国提出，具有三个核心特征:以初级保健医生为基础、采取与降低总成本、提升质量相关的支付方式;采取能体现节约的绩效考核措施[7]。ACO与ACS的概念十分相近，ACO联合医疗卫生服务提供者，为特定人群提供约定预算额下低成本且高质量的服务，关键不同点在于ACO将会有与单独机构签订的承包合同(singlecontract)。ACO的形式也很多样，可以是一个全面整合的系统，也可以为不同服务提供者以松散的合作形式。部分ACS在将来可能建立ACO[6]。
2实施责任医疗的内涵
国际社会上，医疗卫生服务体系从以服务提供者或服务为核心向强调人群参与、满意度与健康产出为核心逐渐转变。举例来说，由服务提供开始，如初级保健或针对某一健康问题的策略，向更综合的服务模型转变。尽管支付方式改革非常重要，但单靠支付方式的改革无法驱动更快速、有效地服务提升。责任医疗的实施有赖于强有力的领导力，强调服务方式的转变，更注重对患者需求的责任，而不仅是服务内容。责任医疗旨在加强服务提供者的灵活性，支持服务提供创新，其关键之一是支付方式及其政策如何将财政支持与服务提供分开，即责任医疗政策应当将经济投入与个人或系统性的临床产出挂钩(表1)。
相关期刊推荐：《中国卫生资源》(双月刊)创刊于1998年，由中国卫生经济学会、中国卫生资源杂志社主办。主要研究我国卫生资源理论，探索卫生资源开发、配置和利用的客观规律，总结交流卫生资源管理实践经验，报道专题研究成果，繁荣学术、沟通信息、指导工作，为卫生政策与发展服务，为保障人民健康、实现小康社会服务。
责任医疗改革的实施主体并不一定要是独立的ACO，以下为责任医疗改革的三类形式:
(1)创新的初级保健服务改革:促进对低廉高效初级保健服务的可利用性，使与医疗卫生体系其他功能合作时，以更低的花费获得更好的健康产出;
(2)针对问题的服务改革:以具有特别卫生服务需求的特殊疾病人群为目标，如糖尿病患者，支持该类项目的服务改进，进而致力于充分地满足整体人群的健康需求;
(3)综合服务改革:聚焦于全程健康需求的责任，以激励措施鼓励全系统范围的服务整合，如医疗和社会或社区服务的整合。
3国际经验
部分发达国家面临着人口老龄化进程加快、医疗卫生需求持续增长、医疗卫生费用不断攀升等现实挑战，为持续医疗服务体系高效运行，服务提供者承担着巨大的压力。从国际经验来看，通过责任医疗改革、改进服务模式，能够提升人群健康成果、减少住院、再次入院及急诊服务使用，同时降低医疗卫生费用。以下对德国、西班牙、英国、荷兰四地ACS模型特征进行总结:
3.1GesundesKinzigtal(德国)
[8]GesundesKinzigtal一开始是由位于德国西南部Kinzigtal[9]的两家地区机构———一家包括当地三分之一以上基层、专科与住院医生的医师组织MQNK，及一家健康管理公司OptiMedisAG，共同实施的试点项目，旨在建立一个基于人群的健康模型。此模型包括利益相关方的积极参与、服务提供者的电子化整合、患者参与和授权、以及数据驱动管理等因素共同作用，特别关注具有较高需求和较高花费的患者群体，同时也强调预防、健康促进和公共卫生等与全人群长期健康息息相关的服务(表2)。
3.2RiberaSaludComplexCarePlan(西班牙)
[10]RiberaSalud是一家私立整合型医疗卫生服务提供者，位于西班牙巴伦西亚(Valencia)，它与巴伦西亚政府订立了管理当地医疗服务供给的合同。RiberaSalud卫生体系是公私合作(public-privatepartnership，PPP)模式，是在传统西班牙医疗服务体系由公立所有、雇佣、提供和财务控制的方式上的创新，这种PPP模式被称为“设计、建造、运营及维护”PPP模式，即政府继续拥有机构设施的所有权，RiberaSalud负责管理服务提供、雇佣医务人员、所涉及的医院与基层医疗机构物业维修等，类似于我国“公有民营”的形式。支付以按人头付费形式，RiberaSalud负责对人群提供服务的质量与成本进行管理。
RiberaSalud的ComplexCarePlan是针对患有两种及以上慢性疾病的老年人群的医疗服务和社会服务进行整合的模型，自2012年开始实施，在两座自治市Torrevieja与Elche-Vinalopó共覆盖约4，500名老人。其中，Torrevieja是西班牙老年人最集中的地区，约25%的人口为65岁以上老人。ComplexCarePlan协调多学科的医疗卫生服务提供者与患者，包括医生、护士、居家服务员、精神卫生专家、辅助医务人员、社会工作者等。通过整合性的措施为患者提供更好的初级保健、二级医疗和居家服务，同时降低服务的总花费(如通过减少急诊服务的使用)(表3)。ComplexCarePlan是一个基于事实质量监测反馈的不断提升与完善的项目。与其他竞争者相比，RiberaSalud更多地在基层卫生机构提供服务，患者等待时间相对较短、就诊时间相对较长，急诊室运作更高效。
3.3BetterTogether(英国)
[11]英国NHS体系发布的《五年前瞻》文件(FiveYearForwardView)中提出开展“先锋(vanguards)”项目[12]，即在基层保健、长期照护、垂直整合医院与社区服务4个重点领域试点探索服务模式，并提供资金支持。其中之一，位于诺丁汉郡中部的BetterTogetherHealthandSocialCare(简称BetterTogether)是一个英格兰中部地区性的服务提供者与利益相关者联盟，整合了初级保健、急诊服务和社会服务，以更好地为不断老龄化、超重及具有高慢性病患病率的人群服务。BetterHealth通过建立预测模型，确认有住院风险的患者，对其提供预防性服务。它强调利益相关方的全面参与，以及所有服务提供者的电子整合、数据驱动管理模式和患者参与[13]。
BetterHealth模型由5大支柱组成:确定目标人群并进行分层，实施与质量与服务体验挂钩的绩效评估，为服务提供者不断完善服务提供数据与机制支持，调整财政与非财政激励措施以使支付方式与目标产出挂钩，协调、转型服务以提升服务提供(表4)。
3.4ZioIntegratedCareNetwork(荷兰)
[14]ZorgInOntwikkeling(Zio)是荷兰的一个整合性服务网络，通过疾病特别绑定支付方式，为患有非传染性疾病(non-communicablediseases，NCDs)的患者提供初级保健服务。Zio的疾病管理服务提供模型帮助荷兰卫生部开展了国家NCDs服务提供改革。Zio强调将服务任务从全科医生转移到专科护士。作为国家支付方式改革的一部分，Zio在保险方和服务提供方之间谈判协调了一类单一捆绑支付方式，全面涵盖了一系列患有特定NCDs的患者，同时，支付方式与质量测量相挂钩，并以激励措施来鼓励提高健康产出，共有10%的服务提供者合同分配给绩效导向筹资。Zio的模型加强了保险方作为购买方的决策，同时将NCDs服务从医院更多地转移至社区(表5)。
4启示
4.1利益相关者共同参与，整合服务模式
ACS的首要步骤是从以服务提供者为核心转变为以人群为核心的管理体制。前文所述在4个国家实施的ACS模型，初级保健均由主要依靠全民医保筹资的多家私立机构提供。因此，一是需要整合当地所有医疗卫生服务提供者。明确一致目标，即旨在提高当地人群的整体健康;协调各自任务，在面向全人群的基础上，对重点人群、特殊疾病给予特别关注。二是整合医疗卫生服务和社会服务领域。如在英国，初级保健服务由NHS委托的全科医生负责，而社会服务大部分由当地政府提供，是两个相互割裂的体系。而实施ACS要求整合两大领域资源，形成连接畅通整合型服务体系。三是整合服务提供者、保险方、政策制定者等多个层面。政策制定者制定整体方案、支持服务模式转型，保险方采纳绩效评估工具，将支付方式与健康结果挂钩，共同影响服务提供者的行为，最终使人群受益。此外，为了更好地协调各级各类服务提供者、政府、保险方等，部分ACS会委派一家第三方机构作为协调者(integrator)，与各利益相关方进行沟通协调，确保改革顺利进行。
4.2支付方式与健康结果挂钩，体现责任机制
将支付方式与健康产出挂钩是ACS的主要特点之一。各地的ACS均采取了不同的绩效考核手段，来强化对提高全人群整体健康水平的重视。因而，健康结果的提升将作为所有利益相关方的最高目标，这将促使他们联合起来，共同为这一个目标主动地实施和配合改革措施。如西班牙RiberaSalud模型，医生奖金与绩效直接挂钩的部分，最高可达其工资的35%。同时，为了灵活操作，多种支付方式相结合的形式被广泛采纳，例如按人头付费和FFS结合。支付内容主要分为三个部分:固定成本、绩效结果与附加支出，这样一方面能够支撑机构运营，使其在ACS实施初期不至亏本，另一方面能够以经济措施鼓励服务提供者转变现有服务模式，从针对个体患者逐渐转移到全人群健康。
4.3信息化手段支持不断改进，即时反馈系统运行
在探索实施ACS的过程中，为实现成本效益最大化，对服务措施、支付方式、激励手段等进行即时调整必不可少。前文所述ACS中，EHRs均发挥了较大作用，能够基于动态变化的数据库，利用信息化手段进行服务提升、流程优化等。除此之外，在卢旺达实施的OneFamilyHealth和尼泊尔的Possible项目都是针对基层医疗卫生体系的创新责任医疗改革。前者收集实时数据流，以监测健康产出的变化[15];后者在当地建立了EHRs，全面整合了公立卫生体系，通过建模以最少的成本提供高质量的医疗卫生服务[16]。4.4旨在实现三重目标(TripleAim)与四重目标(QuadrupleAim)
医疗卫生体系三重目标由Berwick博士于2008年提出，即医疗卫生体系要实现“提高个体的服务体验、提升人群健康和减少人群的平均医疗服务花费”[17]。实现三重目标是ACS的主要目的，通过支持提供服务的新途径，增强服务提供者的灵活性，同时对可证明的结果提升负责。以上ACS均正在实现或已经达到了更好的服务体验、更优的健康结果与更少的医疗费用这三大目标。在此基础上，近年来专家学者引入了第四重目标，即提升医生与护士的工作体验[18，19]也是卫生体系高效运转的关键因素之一。在我国医患关系日趋紧张的现状下，通过转变服务模式，加强患者参与度、提高患者满意度与加深医患双方信任的做法值得借鉴。
由上所述可知，ACS的内涵主要是针对医疗卫生服务体系供给侧资源整合的改革，即以保障健康及权益为核心的医疗卫生资源提供，同时节约费用。随着人们预期寿命的不断增长和疾病谱的改变，医疗卫生体系面临着更严峻、更多样化的挑战，这促使各地纷纷寻求新的服务模式与支付模式转变，而在ACS方面开展探索的多种模式可以提供借鉴。2009年，专家学者在《新英格兰医学杂志》上发文提出“初级保健和责任医疗是服务提供体系改革的两个基本要素”[20]。例如在英国，虽然NHS被世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)誉为世界上最好的健康服务体系之一[21]，但在当下老龄化程度不断加剧、医疗需求多样化的多重挑战下，医疗体系承担着越来越大的压力。因此NHS提出“要给予地方政府和社区更多的权利以改善卫生和社会服务[22]”。在未来的4年内，8个ACS将会使用约4.5亿英镑，用于进行可操作的ACS试点，涵盖了9个地区的700万居民。其他一些发达国家如美国、新加坡，发展中国家如卢旺达、尼泊尔、墨西哥等多地也进行了不同形式的ACS探索。
SCISSCIAHCI
