发布时间：2021-09-04所属分类：医学职称论文浏览：1次
摘 要： 摘要：在医保药品价格谈判中，政府主导、谈判邀请、企业进入形成了公共谈判机制。政府通过购买者与管理者的身份切换，在特定受控的药品市场中给谈判对手以价格压力。从药企的角度，这是一场试图进入特定药品市场的谈判过程，是一个关于市场权利的谈判;从政府
摘要：在医保药品价格谈判中，政府主导、谈判邀请、企业进入形成了公共谈判机制。政府通过购买者与管理者的身份切换，在特定受控的药品市场中给谈判对手以价格压力。从药企的角度，这是一场试图进入特定药品市场的谈判过程，是一个关于市场权利的谈判;从政府的角度，这是一场由政府控制的市场准入的谈判，是一个涉及行政权力的谈判。这一政府主导下的涉及药品价格的公共谈判，同时还是关于企业准入机制和市场功能运行的谈判。在依托行政权的购买方发起的谈判中，行政权力和企业垄断都可能扭曲市场机制的良好运行。医保药品价格谈判要破除“行政权力变谈判能力”“医保市场换药品价格”的迷思，要认识到医保谈判本质上是一种公共利益实现机制的谈判。公共利益的实现机制不仅仅依靠政府，企业的社会责任与政府责任并不冲突，任何对权力与市场的执念都无助于企业创新的保护，并最终影响长期的社会福祉。
关键词：医疗保障;国家谈判;政府角色;政府职能;市场机制
一、研究的缘起与文献回顾
我国的国家药品谈判又称国家药品价格谈判，即医保方凭借其强大的药品购买力，能够代表患者向药品供应商展开价格谈判，从而对药品费用实施控制。[1]2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)颁布。《意见》中明确提出要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”[2]。2009年3月18日，国务院印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》(以下简称《方案》)，提出“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用”[3]，从而为医保谈判确定了制度基础。
2010年底，成都市开展了以定点医疗机构为主体的基本医疗保险药品谈判，从307种国家基本药物和部分定点医疗机构使用量排列前100位的口服药品中，遴选出26种药品作为谈判药品，与各定点医疗机构达成协议。[4]有医保部门官员形象地把这一行为比喻为变被动“买单”为主动“问价”，认为在一定程度上降低了虚高的药品价格和医疗服务费用，遏制了医药价格不合理上涨。[5]北京、青岛以及江西、江苏、浙江也先后引入医保谈判机制，积累了一些基本经验。国家层面的医保药品谈判始于2016年，该年有埃克替尼等三种药品通过谈判进入医保药品目录。2017年，36种药品谈判成功;2018年，17种抗癌药纳入医保谈判范围;2019年，进入医保目录的药物共有97种。药品谈判为通过政府与企业协议定价的方式降低参保人员医疗负担，扩大国家医保范围提供了可能。
国家参与医保药品的谈判启发了学术讨论，虽然医保谈判机制普遍存在于世界诸多国家，但是在中国，这一研究仍然主要停留在近10年的医疗保障专业领域。从论文发表来看，国内早期研究主要发表在《意见》颁布之后，其中，实务界的研究偏好于政策阐述，讨论药品谈判为什么要启动以及如何启动等政策口径。[6]或者更加具体地指出，为什么谈判机制成为一种医保管理工具。[7]早期的一些文章涉及了比较研究，讨论了国外医保谈判机制的特点，一些文章分析了谈判的复杂性及必要性，前瞻性地指出医疗服务交易双方的主体定位模糊性困境对于医保谈判的约束，例如“医院与医疗保险经办机构都具有一定的社会公益性，又同时是不同利益群体的代表。公立医院改革尚在探索之中，这些都会导致谈判过程中的角色错位”[8]。
此后的文章大多从谈判机制、谈判主体等角度进行研讨，值得关注的是，虽然《意见》明确了谈判主体为医保经办机构、医疗机构与药品供应商，但是在公开发表的文章中，医疗机构尤其是公立医疗机构的观点并不突出。与此形成鲜明对比的是，药企的态度非常明确，有的制药公司在文章中尖锐地指出药企谈判对象不该是地方政府，并主张在国家层面上进行谈判，因为后者不但可以充分发挥中央代表全国医保统筹地区谈判的购买力优势，而且可以保证谈判原则、谈判规则的一致性。[9]在文章中，药企还特别指出了药价、返利等谈判内容与制度保障，这些明显启发了2016年国家参与药品谈判的思路。值得关注的是，2016年以来，药品谈判主要发生在国家级医保机构与药企之间，《意见》中规定的医疗单位正淡出谈判桌，从而使国家医保谈判主要集中在医保药品谈判。本文对于医保谈判的分析同样主要集中在医保药品的谈判。
药品谈判惠及社会每一个成员，但是对于药品谈判的制度与政策分析，政治学尚缺乏积极参与的姿态，更谈不上对于此类问题的深入分析。在政治学的立场，国家药品谈判不应仅仅停留在特定商品的价格分析，这一价格机制的背后，固然涉及公共利益的达成，也涉及国家权力的行使及其规制，涉及市场的保护与企业利益的捍卫。从谈判的起因、运作与评估看，国家药品谈判还涉及政企关系、行政权力、利益博弈等内容，因此体现为药品准入机制与市场作用的谈判。
二、基于药品价格的谈判与政府的角色切换
医疗机构的淡出，使药品价格的谈判占据医保谈判的核心地位。国家和药企坐上谈判桌，综合考虑药品成本、需求和竞争，就药品价格达成一致，而这一机制的背后是政企关系的调整。在国家药品谈判中，政府以不同的角色进入公共领域，并通过管理者与购买者的身份切换，最终促成目标的达成。
首先，政府义务与医疗保障制度的确立。新中国成立初期，我国对工人、机关干部及其家庭成员实行劳保医疗和公费医疗制度，这一福利安排开启了人们对于医疗保障就是免费医疗的制度想象。20世纪90年代，从江苏镇江和江西九江开始，国家启动医保制度改革。1998年，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)颁布，“国家正式明确了我国的医疗保障由免费的福利型制度安排全面转向权利义务结合型的社会保险制度，并在2000—2001年普遍启动实施了职工基本医疗保险，这一质的变化对后来建立城镇居民医保和新型农村合作医疗发挥了引领作用”[10]。在这样的政策背景下，我国的医疗保险制度确定了政府对于民众普遍性的义务。在具体措施上，《决定》同时规定，基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理，这也为政府参与后续的药品谈判奠定了基础。
其次，医保药品清单及其订立机制演变。在世界范围，立足必要性、安全性、有效性等角度，国家需要对基本医疗保险的药品实施目录管理。我国先后出台基本医疗保险“三个目录”，即《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险服务设施目录》和《基本医疗保险诊疗项目目录》，参保人员在三个目录内享受基本医疗保险。作为普惠性的医保物资，药品目录尤其重要。1982年，国家公布了第一版《国家基本药物目录》，经过多次补充修订，目录不断增加新的药品，有力支持了国家医保体系建设。
在公共卫生领域，对于政府和药企来说，价格的后果各有差异，对于企业来说，价格受到成本和供需关系等因素的影响，也就是说，更高的价格意味着更多的利润;对于政府来说，更高的价格意味着更低的公共服务。这就意味着作为产品的药品与作为公共物品的药品，其价格后果存在社会性差异。从药品价格看，由于1949年之后我国实行一段时间的计划经济体制，使药品与诸多产品一样，由政府直接定价。药品市场的发育逐步削弱了政府单一定价权，药品价格出现了政府指导价与市场调节价。而定价权的分享，使政府从单一的市场管理者与价格控制者的身份中抽离，在医保药品增加和财政约束的双重压力下，政府需要与企业以更多的方式进行药品协商。
再次，医保药品供给中的政府双重角色。从社会保障的角度，政府是第一责任者，政府制定了国家基本药品的目录，因此对纳入目录的药品有监管责任。随着国家基本药品目录的扩大，国家又是极其重要的药品采购者，这一采购行为可以在很大程度上影响药品市场价格。在药品价格谈判中，政府从“买单”到“问价”，以公共物品购买者的角色进入了市场，以市场行为而非行政行为干预药品价格。较早开展药品谈判的成都市医保部门，就为控制本区域的医药价格积累了经验，仅2012年一年，成都市医保局就开展八批次药品谈判，涉及全市1290家定点医疗机构、98家药企、1033个品规药品，谈判药品团购价格，在四川省药招挂网价基础上最高降幅达到30%，平均降幅为6.5%，累计为参保群众减轻医疗负担近7000万元。[11](P63)因此，药品作为医疗保障的重要内容，其品质、价格影响着医疗保障的政策成效;同时政府以顾客的角色从市场购买必要的药品，在政府履责方面具有积极的意义。
同时，政府管理者与购买者的双重角色，形成了政府从事公共卫生服务的两难：从购买者的角度，需要购买价廉物美的药品;从管理者的角度，政府必须维护市场的相对独立，不得以行政权干预药品市场的良好运行，而政府如何进行两种角色的交错使用，决定了药品供给将以何种方式走向医疗保障体系。财政压力与医疗保障需求之间的张力，都可能把政府引向医保药品价格的控制冲动：从购买者的角度，这种价格控制通过市场控制来完成;从管理者的角度，这种价格控制源自行政权的垄断。但是这种控制也存在风险，无论基于何种动机，无视价格规律的形成逻辑，简单压低药品价格不但无法保证高品质的药品进入市场，也将直接扼杀产品制造部门的创新精神。
三、基于准入机制的谈判与政企关系调整
药品价格的谈判使一些药企的产品进入基本药物名单。在药品价格的谈判中，谈判双方有着各自的优势，政府拥有市场，企业拥有技术，注定了这是一种借助各自优势达到公共目标的谈判。同时，这一力量的对比事实上涉及一个传统的政治学话题，即在公共物品供给中，政府与企业的力量对比如何重塑了特定市场的准入机制。
首先，权力介入与公共利益的单边支持。从宏观的角度，医保药品谈判是以公共利益为背景的、发生在政府与企业之间的公共谈判;从微观的角度，这一公共谈判的标的体现为特定药品的价格。但是从中观的角度，公共药品谈判事实上是药品准入机制的谈判，更准确地说，是药企的产品进入政府控制的医保药品市场的过程。众多的新闻报道也坚信，政府的谈判可以促进公共利益的达成，而一些关于谈判专家“灵魂砍价”的传播又强化了药品谈判不过是一个技术问题的迷思。其实，“技术知识最重要的特点在于它是典型的自我推论系统，它的发现可以由其最初的假设逻辑推论得出。某种知识越是符合这些条件，它就越客观”[12](P410)。必须看到，政府主导下的公共谈判，技术逻辑往往首先表现为权力逻辑，这种权力既表现为一种药品生产的学科，又表现为特定药品资格的确认。
相关知识推荐：论文发表哪个环节时间长
具体而言，“谈判机制从属于目录动态调整过程，医保部门行政权限范围广。因法律赋予的行政权，医保方作为行政主体，在行政权限范围内对行政相对人(药品企业)的准入请求给予认定”[13]。显然，对于行政机关来说，这一谈判机制首先意味着依申请的行政许可。因此不难看出，对于不同的主体来说，药品准入机制的理解存在差异：从药企的角度，这是一场试图进入特定药品市场的谈判过程，是一个关于市场权利的谈判;从政府的角度，这是一场由政府控制的市场准入的谈判，是一个涉及行政权力的谈判。在关于医保药品准入机制的谈判中，公共利益更容易成为政府越位的支持性力量，但这一趋势往往无助于准入机制的健康运行。
其次，药品谈判的主体上升与制药企业的竞价压力。成都市的药品谈判从机构、企业和药品同时入手，为市场经济体制下的国家谈判提供了经验。随着市场经济体制的完善和境内外药企的进入，国家可以直接进行药品定价的空间越来越小。经验表明，药品是医保开支中的重要组成部分，政府采购可以使竞争性的药品的价格可控，但是对于垄断性的独家药品来说，政府压价则显得困难，“新医改以来，在构建公立医疗机构药品集中采购新机制过程中，各地普遍反映专利药品和独家生产药品缺乏市场竞争，价格偏高。在推进公立医院药品集中采购过程中，采取统一谈判的方式，把价格降至合理区间，成为普遍的呼声。从国际经验看，这也是国际通行的做法”。[14]
因此从成都市医保部门到国家医保局，谈判的主体发生了重大变化：一方面，谈判仅仅聚焦于药品，并不过多考虑机构和企业，从而集中了政府注意力;另一方面，国家医保局的介入，使药品谈判成为“国家谈判”。政府治理是资源的权威性分配，国家谈判的介入不仅仅意味着谈判主体的升级，更意味着谈判主体背后的资源控制发生了显著变化。如果说成都市医保部门只依托区域性的市场进行谈判，那么国家医保局的谈判依靠的是全国性市场，这一谈判优势的几何倍数的放大，不仅仅对竞争性药企构成谈判压力，也对垄断性药企形成谈判优势。
再次，准入机制的技术性迷思及其风险。在宋磊看来，在发展型国家的相关文献中，政府与企业关系一般被称为government-businessrelations，这样的表达方式包括了政府与企业在“公共领域”和生产领域的关系。[15]因此，政企关系包括了两个方面的含义：一方面，企业通过这一关系承担社会责任;另一方面，政府借助企业提升公共管理水平。进一步而言，政府提供普惠而高品质的医疗保障，建立在企业能够提供物美价廉的医疗产品前提之上。这一互相依赖的政企关系构建的前提在于，企业可以借助市场机制获得必要的利润，并驱动着企业的创新;政府可以从丰富的医疗市场中优先选择适合的商品，从而在有限的财政支持中充实医疗物资体系。事实上在世界范围内，药品的价格与质量都是一对矛盾。在英国，政府一方面希望通过药价管理，有效控制国民医疗卫生服务体系(NHS)预算增长;另一方面鼓励创新，为制药产业提供合理的回报水平，提高产业竞争力和促进经济增长。[16]
“发展型国家论中存在两个研究传统：第一个研究传统重视政商关系和资本形成，流行于政治学和行政学界;第二个研究传统关注政企关系和资源使用，具有经济学和管理学色彩。”[15]在中国，第一种传统构成了第二种研究的前提，而针对第一种传统政商关系研究的不足也将深刻影响第二种研究。在药品谈判过程中，有一种值得警惕的趋势在于，忽视政企关系的内在逻辑，简单地把药品谈判视为一种谈判的技术性后果。这一倾向过分夸大了政府的作用，无视价格形成的内在逻辑，并可能鼓励政府对于药品价格的定价机制。事实上1949年以来逐步推行的劳保医疗、公费医疗到全面医疗保险，恰恰说明在医保覆盖方面，政府逻辑需要逐步过渡到市场逻辑。国家介入医保药品谈判，正是试图使社会保障与市场体系联系起来，并通过行政权的谦抑，为药企的发展、药品准入的市场机制留有余地。——论文作者：姚尚建周健
SCI SSCI AHCI