学术咨询服务,正当时......期刊天空网是可靠的职称工作业绩成果学术咨询服务平台!!!

胆胰术后迟发性出血介入治疗

发布时间:2021-04-25所属分类:免费文献浏览:1332次

摘 要: 介入放射学杂志

《胆胰术后迟发性出血介入治疗》论文发表期刊:《介入放射学杂志》;发表周期:2020年12期

《胆胰术后迟发性出血介入治疗》论文作者信息:王华

  【摘要】目的 探讨胆胰术后迟发性出血介入治疗方法、技术和效果。方法总结海军军医大学东方肝胆外科医院2016年7月至2019年6月期间采用血管内介入术治疗74例胆胰外科术后迟发性出血患者的经验,对比不同介入治疗方法的效果,分析影响患者死亡的因素。结果74例患者首次血管造影阳性率为90.5%(67/74),血管内介入治疗成功率为98.6%(73/74),死亡率为29.7%(22/74),死亡主要原因为再出血15例(20.3%)、肝衰竭4例(5.4%)、感染2例(2.7%)、介入操作不成功1例(1.4%),不同疾病诊断和手术方式间死亡率差异有统计学意义(P<0.05),肝门胆管癌患者死亡率较高。出血类型、出血动脉对术后迟发性出血患者死亡率均无明显影响(P> 0.05),非出血性并发症显著增加患者死亡率(P<0.001)。再出血患者死亡率显著高于无再出血患者(65.2%对12.0%,P<0.001)。覆膜支架植入患者死亡率(26.5%)低于栓塞治疗患者(30.8%),但差异无统计学意义(P>0.05)。

  结论 血管内介入术是治疗胆胰术后迟发性出血的有效方法。需合理选择覆膜支架和栓塞方法。减少术后并发症、降低再出血是控制胆胰术后迟发性出血死亡率的关键。

  【关键词】胆胰外科;迟发性出血;介入治疗

  [ Abstract] Objective To discuss the method, technique and curative effect of interventional treatment for delaved postoperative hemorrhage after biliary and pancreatic surgerv. Methods The medical experience in treating 74 patients with delaved postoperative hemorrhage after biliary and pancreatic surgery, who were reated with endovascular interventional therapy during the period from July 2016 to June 2019 at the Oriental Hepatobiliary Surgery Hospital of Naval Military Medical University of China, was summarized. The curative effects were compared between different interventional treatment methods and the factors affecting mortality were analyzed. Results In the 74 patients, the positive rate of initial angiography was 90.5% (67/74), theechnical success rate of endovascular intervention was 98.6% (73/74), and the mortality was 29.7% (22/74).The main causes of death included rebleeding (n=15 , 20.3%) , hepatic failure (n= 4, 5.4%), infection (n=4.7%) , and failure of interventional manipulation (n=1, 1.4%). There were statistically significant differences in mortality existed between patients with different disease diagnoses and between patients receiving different surgical procedures(P<0.05). In the patients with hepatohilar cholangiocarcinoma the mortality was the highest.The bleeding types and hemorthagic arteries had no obvious effect on the mortality of patients with delaved postoperative hemorrhage after biliary and pancreatic surgery (P>0.05). The mortality in the patients who had rebleeding was remarkably higher than that in the patients who had no rebleeding (65.2% versus 12.0%P<0.001). The mortality in the patients who received covered-stent implantation was 26.5%, which was lower than 30.8% in the patients who received embolization therapy, but the difference was not statistically significant(P>0.05). Conclusion For delaved postoperative hemorrhage after biliary and pancreatic surgery, endovascular intervention is an effective treatment. The covered-stent and embolization method should be reasonably selected. It is the key point to reduce postoperative complications and decrease rebleeding rate for controlling the mortality of delayed bleeding after biliary and pancreatic surgery. (J Intervent Radiol, 2020, 29: 1227-1231)

  [ Key words] biliary and pancreatic surgery; delayed hemorthage ; interventional therapy

  胆胰外科手术后出血是少见并发症,但术后严重出血是导致死亡的主要因素。以胰十二指肠切除术为例,术后出血发生率为4%~16%,病死率高达11%~54%1。最近一项meta分析显示血管内介入治疗胰腺术后出血的死亡率,低于外科再手术和内镜治疗[2),血管内介入可准确定位出血部位并安全栓塞出血动脉,近年来已成为外科术后迟发性出血的首选治疗方法[36,现总结海军军医大学东方肝胆外科医院2016年7月至2019年6月采用血管内介入术治疗胆胰外科术后迟发性出血的经验,探讨术后迟发性出血介入治疗方法、技术和疗效。

  1材料与方法

  1.1 一般资料

  血管内介入治疗胆胰疾病手术后迟发性出血74例。其中男49例,女25例,平均年龄(60.0±8.3)(39~75)岁;胰腺类疾病(壶腹部癌、胰头癌、十二指肠乳头癌、胆总管下段癌、胰腺囊肿、体尾部肿瘤)42例(56.8%),已行胰腺手术(胰十二指肠切除、胰体尾切除),肝门胆管癌21例(28.4%),已行高位胆道手术(肝门胆管高位切除+淋巴结清扫+胆肠吻合),胆道良性疾病11例(14.9%),已行低位胆道手术(肝门胆管低位切除+胆肠吻合);非出血性并发症胰漏11例(14.9%),胆漏7例(9.5%)、腹腔感染7例(9.5%)、肠痿2例(2.7%);术后早期腹腔出血手术(肝门胆管低位切除+胆肠吻合);非出血性并发症胰漏11例(14.9%),胆漏7例(9.5%)、腹腔感染7例(9.5%)、肠瘘2例(2.7%);术后早期腹腔出血手术治疗2例(2.7%,1例胰漏、1例肠瘘);出血类型:腹腔出血45例(60.8%),消化道出血23例(31.1%),胆道出血4例(5.4%),复合出血(腹腔出血并消化道出血)2例(2.7%);术后平均出血时间(14.0±8.8)(2~47)d,中位数12d;出血后平均血红蛋白(80.312.2)(50~116)g/L。患者一般资料见表11.2 诊断根据国际胰腺外科学研究小组(International Study Group of Pancreatic Surgery,ISGPS)标准,将胆胰术后出血分为早期出血(术后24 h内)和迟发性出血(>24 h)7。本中心对胆胰术后早期出血主要采用手术治疗,对迟发性出血均采用介入治疗。

  根据胆胰术后迟发性出血的主要表现,腹腔引流管、胃管、胆道引流管引出血性液体以及腹痛、呕血、黑便等,初步判断出血部位(腹腔出血、消化道出血、胆道出血)。根据患者临床表现、引流管引流量、血压心率变化、血红蛋白变化等,估计失血量24h内达到2500 mL时,予以动脉DSA造影。

  1.3血管内介入治疗

  经右侧股动脉穿刺置管,先后行腹腔动脉干和肠系膜上动脉(SMA)造影,根据直接或间接出血影像变化确定出血位置;如果无出血影像表现,继续行肝总动脉、脾动脉、胃左动脉、SMA及手术相关分支造影;根据血管出血位置,主干行自膨式覆膜支架植入,分支行栓塞处理,栓塞材料主要包括弹簧圈、聚乙烯醇微球、明胶海绵颗粒、a-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA),见图1;再次造影,确认出血停止。

  1.4 统计学处理

  应用SPSS 25.0软件进行统计学分析,对相关数据分别应用,检验、卡方检验、方差分析,p<0.05为差异有统计学意义。

  2结果

  74例胆胰术后迟发性出血患者首次血管造影阳性率为90.5%(67/74),7例于后续造影时发现出血。血管内介入治疗成功率为98.6%(73/74)。主要出血血管:胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)主干或残端 21 例(28.4%)及分支 8 例(10.8%),肝动脉(hepatic artery,HA)(肝总动脉、肝固有动脉、 迷走肝动脉)21 例(28.4%)及分支 4 例(5.4%),SMA分支5例(6.8%)、胃左动脉5例(6.8%)、胰腺背动脉1例(1.4%)、复杂出血(2处及以上不同动脉出血)9例(12.2%);覆膜支架植入(含联合栓塞)34例(46.6%,3473),栓塞治疗39例(53.4%,39/73);介入术后再出血23例(31.5%,23/73,其中复杂出血7例,GDA主干6例,HA及其分支6例,SMA 3例,胃左动脉1例),支架植入组、栓塞组再出血发生率分别为23.5%(8/34)、38.5%(15/39)(P0.171,卡方检验);介入术后死亡22例(29.7%),死因为再出血15例(20.3%)、肝衰竭4例(5.4%)、感染2例(2.7%)、介入操作不成功1例(1.4%),支架植入组、栓塞组死亡率分别为26.5%(9/34)、30.8%(12/39)(P-0.686,卡方检验);GDA主干和HA出血共42例,其中覆膜支架植入32例,栓塞10例,再出血率分别为18.8%(6/32)、20.0%(2/10)(P-0.930,卡方检验),死亡率分别为25.0%(8/32),20.0%(2/10)(P0.746,卡方检验),见表2.

  患者死亡与年龄、出血时间和出血后血红蛋白值均无显著相关性(P-1.84,0.947,0.801,1检验),手术方式、出血类型、出血动脉对患者死亡也均无明显影响(P-0.073.0.891.0.236,卡方检验);胰腺类疾病、肝门胆管癌、胆道良性疾病患者死亡率分别为21.4%(9/42),52.4%(11/21)、18.2%(2/11),肝门胆管癌患者死亡率高于胆道良性疾病和胰腺疾病患者(P=0.027,卡方检验);非出血性并发症组死亡率(55.6%,15/27)显著高于无并发症组(14.9%,7/47) (P<0.001,卡方检验);再出血组死亡率(65.2%,15/23,其中 7 例血流动力学不稳定休克)显著高于无再出血组死亡率(12.0%,6/50)(P<0.001,卡方检验);复杂出血患者死亡率(66.7%,69)高于单处血管出血患者(24.6%,165)例(P<0.010,卡方检验),见表3。

  再次介入治疗10例(原出血处再出血3例,新发出血7例),死亡6例(4例未能止血);再外科手术5例,死亡2例。再次干预后死因:未能止血并发休克6例,并发胰漏感染1例,肝衰竭1例。

  3讨论

  常规血管造影可检测到低至0.5 ml/min的出血率,应用DSA造影可能更灵敏),DSA检查是诊断出血的“金标准”,具有直接诊断并明确出血部位的双重作用[1)。在弥漫性、静脉性或间歇性出血情况下,诊断性血管造影出血发现率有限10,除了外科手术后迟发性出血固有特点使得造影结果差异较大外,检查时血压低、应用血管收缩药、导管导丝刺激等均有可能增加造影假阴性率。对于DSA检查阴性患者,需要密切观察病情变化,必要时反复造影,超选择性插管至相关动脉造影,或采取其他检查方法,避免出血遗漏,降低死亡率。总结本组患者DSA检查资料发现,动脉出血影像主要表现为:0动脉侧壁、断端、分支呈对比剂活动性溢出;2假性动脉瘤形成,为动脉旁圆形、椭圆形对比剂显影并滞留;③对比剂进入胆道、肠管并显影:④局部血管痉挛、狭窄、不规则。造影影像存在血管重叠时需要甄别,以防误栓。腹腔干动脉造影时见对比剂进入肠腔,出血仿佛来自腹腔干动脉,反复观察动态造影发现出血来自脾动脉的胰背动脉(图156).

  胆胰术后迟发性出血患者血管内介入治疗方法主要有覆膜支架植入与栓塞治疗。分支血管出血选择栓塞治疗,实质性脏器如肝脏动脉栓塞可选用弹簧圈、聚乙烯醇微球、明胶海绵颗粒、NBCA等。但对空腔脏器供血动脉如SMA分支,首选弹簧圈栓塞,需避免聚乙烯醇微球、明胶海绵颗粒、NBCA等,防止肠管坏死。弹簧圈直径选择需大于目标血管直径20%~50%。栓塞首选微导管下操作,做到精准栓塞,避免返流、误栓。出血动脉栓塞范围需超出出血点远端和近端。对于GDA主干或残端、肝动脉主干、脾动脉出血,选择覆膜支架植入。植入支架直径应大于目标血管内径10%,术中血管痉挛时内径异常,不能完全依据实时造影所测血管内径,需参考远近端血管内径或术前影像资料。覆膜支架柔顺性有限,肝动脉成角或狭窄严重时支架难以顺利到达出血部位,方法选择不当会导致介入失败,即使支架植入成功,部分也会出现内漏、闭塞、移位、再出血等情况。血管条件有限、植入支架困难情况下,弹簧圈栓塞是安全的选择(图18900),若血管角度小,导丝、导管不能进入,常需外科手术处理。与选择性栓塞相比,覆膜支架具有更低的再出血风险[)0覆膜支架在支撑因感染、胰液腐蚀出血的血管壁和降低再出血方面有一定优势。部分学者将覆膜支架植入术视为治疗动脉瘤出血首选方法,沈宁佳等[报道显示血管内覆膜支架组患者止血成功率、存活率均明显高于动脉栓塞组,再手术率明显低于动脉栓塞组。但也有文献meta分析显示覆膜支架植入术、栓塞术后死亡率分别为21%,22%,差异无统计学意义2,本研究中GDA和HA是胆胰术后迟发性出血的主要责任动脉,对GDA主干及残端和HA(不包括分支)出血首选覆膜支架,部分因解剖原因予以栓塞治疗,两术式术后再出血率、死亡率差异均无统计学意义(P> 0.05)。本研究中肝衰竭死亡4例(覆膜支架2例,栓塞治疗2例),均为HA主干介入术后转氨酶和胆红素显著增高,回顾影像学资料均存在肝动脉完全闭塞、肝缺血情况。肝固有动脉和肝总动脉能否栓塞,目前还存在一定争议[6-17)Cho等[1研究认为肝脏缺乏异位肝动脉供血伴门静脉狭窄或阻塞,是肝动脉栓塞术后并发肝脏缺血坏死的主要危险因素。因此,肝动脉介入治疗时需评估肝脏供血和门静脉通畅程度,以指导介入方法选择。覆膜支架植入有助于保持动脉血管通畅,避免严重并发症如局部缺血、脓肿和肝衰竭等[11。

  再出血是介入术后出血患者止血后最常见并发症。本研究中再出血23例(31.5%),显著增加了患者死亡率(65.2%比12.0%,P<0.001)。部分文献报道再出血率为20%~ 30%[1-10,Ching 等[1报道甚至高达67%再出血,常需再次剖腹手术或血管内介人治疗。Hur等[21报道提示选择性栓塞GDA残端以避免肝动脉血流时,出血复发率高达100%,Pottier等[13总结显示,血管造影阴性、栓塞治疗失败是介入术后再出血的主要危险因素,再出血率分别达到58%、100%,栓塞成功患者复发率仅为29%.Ching等[统计分析显示,复发性出血80%为新发部位,而不是先前治疗过的部位。Hur等报道认为,选择性栓塞GDA残端时再次出血不仅可能发生在GDA残端,也可能发生在肝外段任何其他部位。本研究中再出血患者原出血主要是多发血管出血和GDA、HA,SMA等出血,无论是再介入还是再手术均存在较高死亡率,两者无明显差异;再介入患者再出血主要在新发部位,少部分原发出血部位再出血。新发出血的原因可能与胰漏、胆漏、肠瘘及感染对腹腔血管的持续侵蚀相关,部分患者首次治疗时因造影阴性而遗漏。建议介入操作后务必改善患者血流动力学,撤除血管收缩药,等待血压回升再次造影,排除出血遗漏、介入缺陷,降低再出血率。积极控制术后胰漏、胆漏、肠痿、感染等并发症是降低再出血的关键。

  本研究统计分析发现不同出血类型、出血血管、介入方式以及患者年龄、术后出血时间、出血后血红蛋白值,对患者死亡率无明显影响;肝门胆管癌患者死亡率明显高于胰腺疾病和胆道良性疾病患者,虽然均同样接受胆管切除术,但前者需在肝门板上方行血管解剖、高位胆管切除和胆肠吻合,明显增加手术创伤,术后并发症增加,一旦出血预后较差。非出血性并发症如胰漏、胆漏、肠瘘及感染等,明显增加术后出血患者死亡率,这些并发症存在增加了血管腐蚀再出血概率。再出血可引发失血性休克,增加全身炎性反应,加速器官功能衰竭,是导致死亡的最主要因素。肝衰竭是本研究中患者第2死亡原因,维持肝脏供血、减少肝功能损害,有助于降低全身炎性反应,阻断多器官功能障碍进程。

  本研究为回顾性分析,可能存在影像学判断和介入方法选择的偏差,但从结果分析中能得到一些经验和教训。胆胰术后迟发性出血虽不多见,但死亡率较高。介入治疗胆胰术后迟发性出血是有效的,需合理选择覆膜支架和栓塞方法。影响术后迟发性出血死亡的主要因素为非出血性并发症、再出血。覆膜支架有利于维持肝动脉通畅,降低死亡率。如何通过介入方法选择、操作技巧提高、围手术期管理优化等多途径减少并发症和再出血风险,是降  低术后迟发性出血患者死亡率的关键。

  [参考文献]

  [1]Manas-Gomez MJ,Rodriguez-Revuelto R,Balsells-Valls J,et al.Post-pancreaticoduodenectomy hemorhage.Incidence,diagnosis,and trealment[J].World J Surg,2011,35:2543-2548.

  [2]van Oosten AF,Smits FJ,van den Heuvel DAF,et al.Diagnosis and management of postpancreatectomy hemorrhage:a systematic review and meta-analysis[J].HPB(Oford),2019,21:953-961.

  [3]Yata S,Ihava T,Kaminou T,et al.Transcatheter arterial embo-lization of acute arterial bleeding in the upper and lower gastrointestinal tract with N-butyl-2-cyanoacrylate[J].J Vase Interv Radiol,2013,24:422-431.

  [4]Roulin D,Cerantola Y,Demartines N,et al.Systematic review of delayed postoperative hemorrhage after pancreatic resection[J].J Gastrointest Surg,2011,15:1055-1062.

  [5]方主亭,唐 仪,吴少杰,等,介入治疗在胰十二指肠切除术后出血的临床应用[J].介入放射学杂志,2019,28:292-295.

  [6]左 鹏,祖庆泉,周春高,等,胰腺术后迟发性出血的介入治疗[J].介入放射学杂志,2018,27:660-664.

  [7]Wente MN,Veit JA,Bassi C,et al.Postpancreatectomy hemorrhage(PPH):an Intenational Study Group of Pancreatic Surgery(ISGPS)definition[J].Surgery,2007,142:20-25.

  [8]Moss AJ,Tufaha H,Malik A.Lower GI bleeding:a review of current management,controversies and advancesJ.Int J Colorectal Dis,2016,31:175-188.

  [9]Wellner UF,Kulemann B,Lapshyn H,et al.Postpancreatectomy hemorthage-incidence,treatment,and risk factors in over 1,000pancreatic resections[J].J Gastrointest Surg,2014,18:464-475.

  [10]Biondetti P,Fumarola EM,lerardi AM,et al.Bleeding compli-cations after pancreatic surgery:interventional radiology management[J].Gland surgery,2019,8:150-163.

  [11]Ching KC,Santos E,MeCluskey KM,et al.Covered stents and coil embolization for treatment of postpancreatectomy arterial hemorrhage[J].J Vase Interv Radiol,2016,27:73-79.

  [12]Stoupis C,Ludwig K,Inderbitzin D,et al.Stent grafting of acute hepatic artery bleeding following pancreatic head resection[J].Eur Radiol,2007,17:401-408

  [13]Sanjay P,Kellner M,Tait IS.The role of interventional radiology in the management of surgical complications after pancreatoduo-denectomy[J].HPB(Oxford),2012,14:812-817.

  [14]Gwon DI,Ko GY,Sung KB,et al.Endovascular management of extrahepatie artery hemorrhage after pancreatobiliary surgery:clinical features and outcomes of transcatheter arterial embolization and stent-graft placement[J].AJR AmJ Roentgenol,2011,196:W627-W634.

  [15]沈宁佳,邱应和,史 嵩,等,血管内覆膜支架置入与动脉栓塞治疗肝胆胰外科术后出血的疗效对比[J].中国临床医学2014.21:331-333.

  [16]Mine T,Murata S,Ueda T,et al.Contribution of extrahepatic collaterals to liver parenchymal circulation after proper hepaticartery embolization[J].J Gastroenterol Hepatol,2014,29:1515-1521.

  [17]Cho SK,Kim ss,Do YS,et al.Ischemic liver injuries after hepatie artery embolization in patients with delayed postoperative hemorhage following hepatobiliary pancreatic surgery[J].Acta radiol,2011,52:393-400.

  [18] Pottier E, Ronot M, Gaujoux S, et al. Endovascular management of delayed post-pancreatectomy haemorrhage [J]. Eur Radiol, 2016,26: 3456-3465.

  [19] Miller M, Smith TP. Angiographie diagnosis and endovascular management of nonvariceal gastrointestinal hemorrhage [J]. Gastroenterol Clin North Am, 2005, 34: 735-752.

  [20] Hur S, Yoon CJ, Kang SG, et al. Transeatheter arterial embolization of gastroduodenal artery stump pseudoaneurysms after pancreaticoduodenectomy : safety and efficacy of two embolization techniques [J].J Vasc Interv Radiol, 2011, 22: 294-301.

濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忓ù鍏兼綑閸ㄥ倿鏌i悢宄扮盎闁兼澘娼″鍫曞醇濞戞ê顬夊┑鐐叉噽婵灚绌辨繝鍥ч柛灞剧煯婢规洟姊洪崨濠庢疁濞存粌鐖煎濠氬Ω閳哄倸浜為梺绋挎湰缁嬫垿顢旈敓锟�:闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹妞嬪海鐭嗗〒姘e亾鐎规洦鍨堕獮鎰償閵忥紕褰块梺鐟板悑閻n亪宕瑰ú顏勭煑闊洦绋掗悡鐔兼煏韫囧﹥鍤夌憸鐗堝笒缁€鍕煟濡偐甯涢柣鎾存礋閺岀喐瀵肩€涙ɑ閿梺鍝勵儑閸犳牠寮诲☉姘e亾閿濆骸浜炲褜鍓熼弻鏇㈠炊瑜嶉顓犫偓娈垮櫘閸o絽鐣烽崼鏇椻偓鏍敊閼恒儱纾冲┑顔硷工椤嘲鐣烽悢纰辨晝闁靛洦濡搁崶銊у幐闁诲繒鍋犻褔鍩€椤掍胶澧辩紓鍌涙崌閹崇偤濡烽妷褏鐛┑鐘灱濞夋盯寮甸鍕柧濠靛倸鎲¢埛鎺懨归敐鍫燁仩閻㈩垱鐩弻鐔哄枈閸楃偘绨藉┑鈥冲级閸旀瑥顕i幘顔藉亹闁归鐒︾紞妤呮⒒娴e憡鎯堥柛鐕佸亰閹囧幢濞嗘垳绗夐梺鎸庣箓濡稓绮绘ィ鍐╃厱闁斥晛鍠氬▓娆撴倵濮橆厽绶查棁澶嬬節婵犲倸顏╅柛鏂诲€濆Λ浣瑰緞閹邦厾鍙嗗┑鐘绘涧濡瑩骞栭幇鐗堢厱闁哄倹顑欓崕鎰庨崶褝韬い銏$☉椤繈骞戦幇顒佸創闂傚倷绀侀幖顐︽儗婢跺本宕叉繝闈涙閺嗭附銇勮箛鎾村櫤濠殿垱鎸抽弻娑樷槈濮楀牆濮涙繛瀛樼矋閻楃姴顫忕紒妯肩懝闁逞屽墴閸┾偓妞ゆ帒鍊告禒婊堟煠濞茶鐏︾€规洏鍨藉畷銊︾節娴h櫣鐣鹃梻浣虹帛閸旀牕岣垮▎鎴犵當鐟滃繒妲愰幒妤婃晩閻熸瑥瀚悵鏇㈡⒑闂堟稓澧崇紓宥勭閻e嘲顫滈埀顒佷繆閹间焦鏅滅紓浣癸供濡劑姊婚崒姘偓椋庢濮橆兗缂氶柤濮愬€愰崑鎾绘濞戞氨鍔悗瑙勬磸閸ㄦ椽濡堕敐澶婄闁靛ě灞芥櫍闂傚倷鑳舵灙缂佺粯锚铻為悹鎭掑妽瀹曟煡鏌涢埄鍏︽粍绂嶅⿰鍫熺厵闂侇叏绠戦弸娑㈡煛鐎n亪顎楅棁澶嬬節婵犲倸鏆欓柍閿嬫⒒缁辨帗娼忛妸锕€闉嶉梺鐟板槻閹冲繘藝閻楀牊鍎熸俊顖滅帛濞呭啴姊婚崒娆戝妽闁诡喖鐖煎畷婵嗩吋閸滀焦瀵岄梺鑺ッˇ浠嬪吹閺囥垺鐓欓柟顖涙緲琚氶梺绋款儏鐎氫即寮婚敐澶婄闁惧浚鍋呭畷鍐差渻閵堝棙鐓ユい锔诲灦閳ユ棃宕橀鍢壯囨煕閳╁喛渚涙慨濠傛健濮婅櫣绮欏▎鎯у壉闂佸憡姊瑰ú鐔兼晲閻愭祴鏀介悗锝庘偓顓涙櫊閺屽秹宕崟顐熷亾婵犳艾鐭楅柛鈩冦仜閺€浠嬫煟閹邦厽缍戦柣蹇ョ畱閻f繈鏁愰崨顔间淮闂佽鍠氶崑銈夊蓟閵娧€鍋撻敐鍐ㄥ缂併劌顭峰娲传閸曨剙顦╁銈冨妼濡鍩㈠鍡欑瘈闁告洏鍔屾禍鐐箾閸繄浠㈤柡瀣ㄥ€曢…鑳槼妞ゃ劌锕悰顕€宕卞☉妯肩潉闂佸壊鍋呯换宥呩缚婵犲洦鈷戦柡鍌樺劜濞呭懘鏌涢悤浣镐喊妞ゃ垺姊圭€佃偐鈧稒菤閹风粯绻涙潏鍓у埌闁硅绻濋獮鍡涘醇閵夛妇鍘辨繝鐢靛Т婵亶宕烽鐐茬柧闂傚倷绶氬ḿ褑鍣归梺绋挎湰缁本鏅舵ィ鍐┾拻濞达綀娅g敮娑㈡煕閺冣偓濞叉牞鐏掓繝鐢靛Т濞层倝鎮块鈧弻娑樷槈濡吋鎲奸梺缁樻尵婵兘鎯€椤忓牆绾ч柛顭戝枦閸╃偞绻濋埛鈧崒姘ギ闂佸搫鐭夌紞浣逛繆閻戣棄唯闁挎洍鍋撴繛鍫燁殜濮婃椽宕崟顒佹嫳缂備礁顑嗛崹鍧楀春閵忊剝鍎熼柕濞垮劤閻も偓婵$偑鍊栫敮鎺楀磹妞嬪孩顫曟慨妞诲亾婵﹦绮粭鐔煎焵椤掆偓宀h儻顦查摶鐐翠繆閵堝懏鍣归柣銈庡枛闇夐柛蹇撳悑缂嶆垹绱掗悩闈涙灈闁诡喗顨呴埥澶娾枍閾忣偄鐏﹂柛鎺戯功閳ь剟娼ч幗婊呭婵傚憡鍊甸柨婵嗛楠炴鐥鈩冪【闂囧绻濇繝鍌氼伀濠⒀冪仛閹便劍绻濋崘鈹夸虎濡ょ姷鍋為崝鏍箚閺冨牊鏅查柛灞句緱濞兼棃姊婚崒娆戭槮闁圭⒈鍋婇幃褍饪伴崼婵堫槶濠殿喗蓱婢у酣宕戦幘缁橆棃婵炴垶鐗曟禒顕€鎮楃憴鍕闁挎洏鍨介妴浣糕枎閹炬潙娈愰梺鍐叉惈閸燁偊鎮欐繝鍌楁斀闁绘ê鐏氶弳鈺佲攽椤旂虎妫庡褎绻堝铏圭矙濞嗘儳鍓遍梺鍦规晶钘壩i幇鏉跨闁归绀侀幃鎴︽⒑缁洖澧查柨鏇楁櫅铻為柛鎰靛枟閳锋垹鐥鐐村櫤闁绘繍浜弻鐔兼偡閻楀牆鏋犻悗娈垮櫘閸嬪﹪鐛Ο鑲╃<婵☆垳绮鐔兼⒒娴h姤纭堕柛锝忕畵楠炲繘鏁撻敓锟�.闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹妞嬪海鐭嗗〒姘e亾鐎规洦鍨跺畷绋课旀担绯曞亾閸洘鐓曟い鎰Т閸旀岸鏌i幒鎴犱粵闁靛洤瀚伴獮鎺戭吋閸ヨ埖袦濠电姭鎷冪仦鐣屼画缂備胶绮粙鎾寸閿曞倸纾兼慨姗堢到娴滅偓绻濋棃娑卞剰闁藉啰鍠栭弻銊モ槈濡警浠遍梺绋款儐閹瑰洭寮幇顓熷劅闁炽儴灏欓弫鏍⒒娴h銇熼柛妯恒偢椤㈡牗寰勯幇顒冩憰濠电偞鍨堕崺鍐磻閹剧粯鏅查幖瀛樼箘閺佹牠鏌℃担鍝ュⅵ闁诡喗顨呴埢鎾诲垂椤旂晫浜為梻浣告啞椤ㄥ棙绻涙繝鍥ュù锝囩《濡插牊淇婇鐐存暠闁诲骸顭峰娲偡闁箑娈舵繝娈垮櫘閸欏啫顕g粙搴撴瀻闁瑰墽琛ラ幏缁樼箾鏉堝墽鎮奸弸顏堟煙椤旇棄鐏︾紒缁樼箞婵偓闁宠棄鎳撻埀顒佸椤ㄣ儵鎮欑拠褍浼愬銈嗘尭閵堢ǹ鐣烽崼鏇炵厸闁告劦浜濆▓浠嬫⒒閸屾瑧顦﹂柟纰卞亞缁棃寮婚妷銉ь槷闁瑰吋鐣崝宀勬偂濠靛鐓涢柛鎰╁妼閳ь剛鏁诲畷鎴﹀箻閼姐倕绁﹂梺鍓茬厛閸犳牗鎱ㄦ惔鈾€鏀介柍钘夋娴滄繃銇勯妸銉伐闁伙絿鍏樻慨鈧柕鍫濇噽椤斿﹤鈹戞幊閸婃捇鎳楅崼鏇炲偍闁归棿鐒﹂埛鎴︽煕閹炬潙绲诲ù婊€绮欓弻娑氣偓锝庝簻椤忣亪鏌¢崨顓犲煟妞ゃ垺宀搁崺鈧い鎺嗗亾妞ゎ偄绻橀幖鍦喆閸曨偅鐎梻浣瑰缁诲倸螞濞嗘挻鍋熸慨妯垮煐閸婄敻鎮峰▎蹇擃仾缂佸矁娉曠槐鎾愁吋閸曨収妲銈嗘穿缂嶄礁鐣峰⿰鍕闁荤喐澹嗛敍蹇涙⒒娓氣偓濞佳囥偑閸偂绻嗛柛銉㈡櫇閻捇鏌涢幘妤€鎳愰敍婵嬫⒑缁嬫寧婀伴柣鐔村姂椤㈡瑦寰勯幇顓犲幈闁诲函缍嗛崑鍛暦瀹€鍕厸鐎光偓鐎n剛袦濡ょ姷鍋涢澶愬箖濞嗘挸骞㈡俊顖濇娴煎矂姊虹拠鈥虫灍妞ゃ劌锕妴浣割潩鐠鸿櫣鍔﹀銈嗗笒鐎氼剟鎷戦悢鍏肩叆婵犻潧妫欐刊鍏肩箾鐏忔牗娅婇柡宀嬬秮楠炴﹢宕樺顔煎Ψ闂備浇顕х换鎰涘▎鎴炲床婵炴垯鍨洪弲鏌ユ煕濞戝崬鏋熼柟顔界懇濮婃椽骞愭惔銏狀槱婵炲瓨绮犳禍顏堝箖娴兼惌鏁婇柣锝呯灱閹虫繈姊洪柅鐐茶嫰婢у鈧鍣崑濠囩嵁濡偐纾兼俊顖滅帛椤忕喖姊绘担鑺ョ《闁革綇绠撻獮蹇涙晸閿燂拷,闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹妞嬪海鐭嗗〒姘e亾妤犵偛顦甸弫鎾绘偐閸愯弓鐢绘俊鐐€栭悧婊堝磻濞戙垹鍨傞柛宀€鍋為悡鏇熴亜椤撶喎鐏ュù婊呭仦閵囧嫰鍩¢崘銊ュ箣闂佸搫鏈惄顖炪€侀弴銏″亹闁肩⒈鍏涢幃锝夋⒑鐠囨煡顎楅柣蹇斿哺閹繝鏁撻悩鑼舵憰闂侀潧艌閺呮粓宕戦崱娑欑厱閻忕偛澧介埥澶嬨亜韫囥儲瀚�闂傚倸鍊搁崐宄懊归崶顒夋晪鐟滃繘鍩€椤掍胶鈻撻柡鍛Т閻e嘲螣閼姐倗鐦堝┑顔斤供閸樻悂骞愰崘顔解拺闁告稑锕ユ径鍕煕鐎n偅宕岄柟铏崌瀹曠ǹ螖娴e搫寮伴梻濠庡亜濞村嫮寰婇懞銉ь洸闁哄稁鐏愰悷鎵冲牚闁告洦鍘鹃悡鈧梺鍓х帛閻楃娀寮婚妸銉㈡斀闁糕剝锚濞咃綁姊洪崫鍕棤闁稿鍊濆濠氬Ω閵夈垺顫嶉梺鎯ф禋閸嬪嫰顢旈敓锟�濠电姷鏁告慨鐑藉极閹间礁纾绘繛鎴欏灪閸嬨倝鏌曟繛褍鍟悘濠囨倵閸忓浜鹃梺鍛婃处閸撴瑦绂嶉柆宥嗏拺闁告稑锕g欢閬嶆煕閻樺啿鍝洪柕鍡楁嚇瀵濡烽敂鎯у箥闂備胶绮崹鍫曟晝閳轰讲鏋旈柡鍐ㄥ€荤壕濂告煃瑜滈崜鐔风暦閸楃偐妲堟繛鍡樺灥楠炴绻濈喊妯活潑闁搞劎鏁诲畷鎴﹀箛椤旇姤娈板┑鐐村灟閸ㄦ椽鎮¢悢鍝ョ瘈闁割煈鍋呯亸浼存倵濮樼偓瀚�.

投稿方式: ·邮箱: sdwh_2001@126.com投稿时邮件主题请写明文章名称+作者+作者联系电话
·在线: 学术咨询服务正当时
·瀛︽湳椤鹃棶:   瀛︽湳椤鹃棶 瀛︽湳椤鹃棶 瀛︽湳椤鹃棶 瀛︽湳椤鹃棶 瀛︽湳椤鹃棶 瀛︽湳椤鹃棶
闂傚倸鍊搁崐鐑芥嚄閸洖绠犻柟鍓х帛閸嬨倝鏌曟繛鐐珔闁搞劌鍊块弻娑㈠箛椤撶姰鍋為梺鍓插亽娴滎亪寮婚悢鍛婄秶濡わ絽鍟宥夋⒑缁嬪潡顎楃紒澶婄秺瀵鈽夐姀鐘插祮闂侀潧枪閸庨亶锝為鍡欑=濞达絽鎼牎闂佺儵鏅╅崹璺侯嚕鐠囨祴妲堥柕蹇曞Х閻嫰姊洪崷顓炰壕婵炲吋鐟╅、鏃堟晸閿燂拷
闂傚倸鍊搁崐鐑芥嚄閼哥數浠氱紓鍌欐祰椤曆囨偋閹惧磭鏆︽繝闈涙閺嗗棝鏌涢弴鐐典粵闁哄懌鍨藉铏圭磼濡椿姊垮┑鐐叉嫅缂嶄線骞嗗畝鍕缂備焦岣块崢鐢告煟鎼达絾鏆╅弸顏劽归悪鍛暤闁哄本鐩崺鈩冩媴缁洖浜鹃柛褎顨呴拑鐔哥箾閹存瑥鐏╃紒鐘冲▕閺岀喖骞栭鐐典画闂佽桨绶氱粻鏍蓟閿濆顫呴柍杞拌兌娴犫晝绱撻崒姘毙㈤柨鏇ㄤ邯閻涱喗绻濋崶銊︽闂佺粯枪濞呮洖鈻嶉姀銈嗏拺閻犳亽鍔屽▍鎰版煙閸戙倖瀚� 婵犵數濮烽弫鎼佸磻閻愬搫鍨傞柛顐f礀缁犲綊鏌嶉崫鍕櫣闁活厽顨婇弻宥堫檨闁告挾鍠栭獮鍐ㄎ旈埀顒勶綖濠靛鏁囬柣鎰ㄦ櫆閻忓棝鏌f惔銏╁晱闁革綆鍣e畷婊堟偄妞嬪孩娈鹃梺璇″灦閸嬪﹤危閼姐倗纾藉ù锝嚽圭痪褎淇婇悙鎵煓妤犵偛鍟伴幑鍕偘閳╁喚娼旈梻浣告惈鐠囩偤宕橀崜褉鍋撻幘顔解拺閻犲洦鐓¢妤呮煟韫囨棁澹樻い顐g箞婵℃悂鍩℃担鍝勫Е婵$偑鍊栫敮鎺楀磻閸℃稑姹叉繝濠傜墛閻撴瑩鏌涢幋娆忊偓鏍偓姘炬嫹
2023最新分区查询入口

SCISSCIAHCI