发布时间：2021-05-21所属分类：免费文献浏览：1次
摘 要： 现代中西医结合杂志
《针刺腰夹脊结合拮抗肌组穴治疗卒中后下肢痉挛临床疗效观察》论文发表期刊：《现代中西医结合杂志》；发表周期：2021年11期
《针刺腰夹脊结合拮抗肌组穴治疗卒中后下肢痉挛临床疗效观察》论文作者信息：穆扬1，王颖2，吴海洋2，计海生1，金伟林1，王莉1
[摘要]目的 比较针刺腰夹脊结合拮抗肌组穴与常规取穴针刺治疗卒中后下肢痉挛的疗效差异。方法 选择2018年10月一2019年12月安徽中医药大学第二附属医院收治的70例符合纳入标准的卒中后下肢痉挛患者，按随机数字表法分成治疗组35例和对照组35例。在使用脑病科治疗卒中基础药物、护理和康复训练基础上，治疗组加用针刺腰夹脊结合拮抗肌组穴，对照组加用常规针刺，每隔1d治疗1次，6次为1个疗程，共治疗4个疗程。运用改良Ashworth量表(MAS)、临床痉挛指数量表(CSI)和简式Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)对患者治疗后的疗效进行评价。结果 疗程结束后，2组患者的下肢痉挛评级、临床痉挛指数、下肢运动功能评分与疗程开始前比较都有明显改善(P均<0.05)，且治疗组明显优于对照组(P均<0.05)。治疗组总有效率88.6%(31/35)，显著高于对照组的62.9%(22/35)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 针刺腰夹脊结合拮抗肌组穴与常规针刺均可改善患者偏瘫下肢的关节活动度和运动功能，针刺腰夹脊结合拮抗肌组穴疗效更佳。
[关键词]针刺;夹脊穴;拮抗肌组穴;脑卒中;肢体痉挛
脑卒中又名中风，是由脑血管系统发生病变而引起的颅内血管痉挛、闭塞、破裂，进而导致局限或弥漫性脑功能损害和以半身偏瘫为基础表现的一类疾病。据2015年国内发布的流行病学报告显示，脑卒中是中国国民首要死因[。卒中偏瘫患者，国内报道有80%左右在发病后2-3周出现不同程度的肢体痉挛2。卒中后肢体痉挛是导致患者残疾的主要原因，其导致患者出现异常的姿势和运动模式，不利于患者进行肢体康复运动，极大地影响患者的生活质量。笔者在临床中发现在患者肢体痉挛期针刺腰夹脊穴结合拮抗肌组穴可以有效改善患者下肢痉挛程度。本研究比较了针刺腰夹脊结合拮抗肌组穴与常规针刺治疗脑卒中后下肢痉挛的效果，旨在进一步明确针刺腰夹脊结合拮抗肌组穴的应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1 诊断标准 中医诊断：参照1996年国家中医药管理局制订的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》1;西医诊断：脑出血诊断标准参照《中国脑出血诊治指南》[;脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[;经CT/MRI证实，有梗死或出血灶。下肢痉挛参照《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》0对于下肢肌张力障碍的诊断标准，改良Ashworth量表(MAS)评价分级>1级。
1.2 纳入标准 0符合以上脑梗死或脑出血诊断标准且为首次发生者;2患者下肢痉挛程度MAS评级 1级;③生命体征基本平稳，意识状态、精神状态正常 ④年龄40~80岁：52周之内未服用过相关降肌张力药物;6患者本人及直系亲属知情且自愿加入研究。
1.3 排除标准 ①短暂性脑缺血发作患者;②可逆性神经功能缺损患者;3其他疾病引发的肌张力增高和既往有肢体功能障碍者;@有严重心、脑、肾和血液系统疾病者;)有结核、艾滋病等传染病史者，严重肺部感染及精神障碍者：@2周内服用其他降肌张力药者：⑦不配合治疗、昏迷、意识不清或有严重认知功能障碍者。
1.4 剔除和脱落标准 ①不能遵守治疗规定者;@
中途退出者：③抵触针灸治疗以致无法正常治疗、观察其疗效者。
1.5 一般资料 选择2018年10月-2019年12月在安徽中医药大学第二附属医院脑病一科住院治疗的卒中肢体痉挛患者。用随机数字表法将其分成治疗组和对照组各35例，治疗组中男19例，女16例;年龄40~77(60.9±9.5)岁;病程1-17(7.8 ±
5.6)个月;脑梗死22例，脑出血13例。对照组中男20例，女15例;年龄42~78(62.7± 10.9)岁;病程1-15(6.4 ±4.6)个月;脑梗死24例，脑出血11例。2组患者的性别、年龄、病程、卒中类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理原则。
1.6治疗方法
1.6.1 基础治疗 所有患者入组后均不加用降肌张力药物，完善相关检查。根据检查结果并结合
《中国脑血管病防治指南》D予以管理血压血糖、营养神经、改善循环、调脂稳斑等治疗。常规康复训练方面，由同一组治疗师评估患者病情后予以治疗性训练包括姿势控制、肌牵张等训练方法。
1.6.2 治疗组夹脊穴：取L，~S，棘突下旁开0.5寸的腰部夹脊穴(左右各6穴)。拮抗肌组穴：选择对患者下肢痉挛肌有拮抗作用的肌群上的穴位，居髎、曲泉、阴包、委中、阳陵泉、悬钟、太冲、解溪。操作：助患者摆放合适体位，腧穴常规消毒。用天协牌一次性毫针[苏州天协有限公司，规格：0.35 mm x
(25 ~40)mm]进针。夹脊穴：针尖朝向脊柱方向呈45°左右进针约1寸，直至患者有得气感。拮抗肌组穴：针刺入常规深度，患者有得气感后行强刺激手法，直至肌肉收缩为度。每次留针40 min，中间行针1次。
1.6.3 对照组 参照《灸学》[中风病下肢痉挛取穴：环跳、伏兔、阳陵泉、血海、风市、足三里、解溪、太冲。操作：进针前准备，消毒方法同治疗组。以上腧穴使用天协牌一次性毫针直刺1-1.5寸，患者有得气感后留针40 min，中间行针1次。
1.6.4 治疗周期2组均每隔1d治疗1次，6次为1个疗程，共治疗4个疗程。
1.7 观察指标@MAS评级：从0级“无肌痉挛”至4级“偏瘫肢体伸肌或屈肌僵直”分为6个等级.2临床痉挛指数量表(CSD)：从肌张力、腱反射、阵挛频率三方面评分，共16分.。简式Fugl-
Meyer运动功能量表(FMA)：从运动、平衡、感觉、关节活动度等方面进行评定，本次评定只参考下肢部分，共34分。以上的观察指标均由同一临床医师评价，且评价前8h所有患者均未接受康复治疗和针灸治疗。④临床疗效：参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》，用MAS评级评价。显效：肢体痉挛明显好转，MAS评级降低2级;有效：肢体痉挛明显好转，MAS评级降低1级;无效：治疗前后无任何变化或MAS评级增加。
1.8 统计学方法 核对原始数据，检查无误后录入，使用SPSS 21.0软件处理数据。计数资料比较采用卡方检验。计量资料用均数士标准差(i±s)表示，比较采用1检验。等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 2组MAS评级比较 治疗前2组MAS评级比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组MAS评级均有所改善(P均<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2 2组CSI评分比较2组治疗前CSI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组CSI评分均有所降低(P均<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2.
2.3 2下FMA评分2组治疗前FMA评分比差异无统计意义(P>0.05);治疗后2组FMA评分均有提高(P均<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。见表3。
2. 4 2 组临床疗效比较 治疗组疗效优于对照组(P<0.05) 。见表4。
3讨论
Brunnstrom分期理论认为卒中后的偏瘫肢体运动功能恢复从软瘫期到达痉挛期高峰再恢复到正常运动要经过7个阶段。在这段恢复过程中，患者的肢体功能可能停留在任一个阶段不再进展(若有所进展也是依次进入下一阶段)[22。90%以上的患者在脑血管意外发生后会进入痉挛期[11，寻找一种有效的方法降低患者增高的肌张力，改善偏瘫肢体的痉挛，促进患肢的随意运动是目前医学领域一直探讨的问题。
现代研究证实低位中枢的活动受高位中枢的抑制，上运动神经元受损后低位中枢的活动被释放，致使脊髓牵张反射反应过强，从而患者在脑卒中后出现了以半侧肢体痉挛为主的异常运动状态[。西医治疗主要采取口服全身抗痉挛药物、局部注射神经化学阻滞剂、手术治疗等，但这些治法因有较大的不良反应不易被患者接受[。针灸治疗本病不良反应少且效果明显。有研究证实针刺可以减少哺乳动物脑脊液内GABA的降解，提高突触间隙内的GABA浓度，增加突触前抑制，进而使兴奋的痉挛肌被抑制[13。传统针刺治疗肢体痉挛以“治痿独取阳明"为主则1，以取阳明经腧穴为主。但有研究认为这种取穴方法只对于脑卒中偏瘫的初期(Brunnstrom 1、1期)有较好的疗效。软瘫期过后，患者的偏瘫下肢逐渐呈现髋屈曲、股内收、膝过伸、足趾屈的痉挛状态，此时治则应着重于促进拮抗肌与痉挛肌的平衡，强化下肢的拮抗肌。脑卒中偏瘫患者的下肢为“阳急阴缓”，其痉挛肌主要分布在阳明经上，故笔者认为在临床上借鉴传统的针刺治疗脑卒中下肢痉挛方法时应适当取舍，如若治疗方法不当对痉挛肌的刺激量过大则有可能会加重患者的肢体痉挛。故本研究选取腰夹脊穴和拮抗肌组穴，避开临床上争论的焦点，将传统的经络腧穴理论与现代的神经解剖学及现代康复医学理论相结合，取得了一定疗效。
夹脊穴虽属经外奇穴，但因其循行于膀胱经的背俞穴与督脉之间，故兼具两经的功能。膀胱经为诸阳主气，诸阴经与诸阳经在头背部位会合，且五脏俞、六腑俞均分布在膀胱经内侧线上，故膀胱经与五脏六腑之气相通。《庄子·养生主》云“缘督以为经”，郭象注“顺中以为常也”。督脉循行于人之背部，上入脑，督一身之阳，有调节脏腑诸阳经的功能“头为诸阳之会"“背为阳”，可见督脉所过的部位皆为阳气之所在，进而从另一方面说明了督脉对人体一身之阳气的调控作用。与膀胱经内侧线相距最近的是督脉，体腔内的脏腑通过膀胱经背俞穴与督脉脉气相通，故督脉具有调整五脏六腑功能的作用。卒中后偏瘫痉挛状态的中医病机主要为阴阳失调、经脉失养。故笔者认为针刺腰部夹脊穴可以调整脏腑气血，疏通经络，振奋一身阳气，治疗一切脏腑亏虚、气血不足、经络失养、阳气不振之病。近年研究认为，腰夹脊穴位于脊柱的两侧，其深层分布的腰背肌是核心肌群的重要组成部分，核心肌群维持着人体的平衡和下肢的正常运动步态[1)。有研究表明卒中后患者因上运动神经元受损导致其支配的腰背肌肉力量减弱，并且患者长时间卧床加之偏瘫下肢运动模式异常时腰背肌肉的代偿，导致腰背肌的肌力降低肌张力升高：其次，由于肢体痉挛患者运动时的异常步态诱发骨盆的抬高，导致竖脊肌等肌群长期受压，进而使得腰背肌肌张力不平衡，对患者的下肢运动和平衡产生严重影响20-20。针刺的双向调节作用可以在局部提高腰背部肌力，缓解腰背部兴奋的痉挛肌，使局部肌肉放松，起到抑制肌痉挛，调整肌张力的作用口2本研究中所取的拮抗肌组穴及所在肌群的功能为：居髎穴下方为臀中肌、臀小肌，针刺此穴可加强髋关节外展。曲泉穴、阴包穴穴位下方分布有半腱肌、半膜肌、缝匠肌，针刺这两穴可刺激髋关节屈曲外展、膝关节屈曲。委中穴下方为股二头与半腱肌肌腱交界处，针刺此穴可刺激屈膝肌群使得膝关节屈曲。太冲穴下方为腾长伸肌腱，解溪穴为践长伸肌腱与趾长伸肌腱交界，针刺两穴可刺激足趾伸展并且促进足背曲。阳陵泉、悬钟穴下方布有腓骨长肌、腓骨短肌，针刺两穴可以促进足外翻，拮抗足内翻。有学者认为，拮抗肌腧穴受刺激后，局部的刺激转变为神经冲动，冲动传至大脑皮质经过整合后通过脑干或脊髓再传出到其所支配的拮抗肌群，使拮抗肌群兴奋，进而促进拮抗肌与痉挛肌之间的肌张力平衡2。
通过本研究发现针刺腰夹脊结合拮抗肌组穴在改善患者的下肢痉挛、下肢运动功能方面和总有效率均优于常规针刺。目前国内外研究普遍认为脑卒中后遗症的治疗应以康复治疗为主，病程在6个月之内(脑卒中恢复期)偏瘫肢体功能恢复效果较明显，超过12个月的患者肢体功能恢复缓慢甚至不再恢复。本研究中2组患者中均有病程超过6个月者。研究结果示2组患者治疗后的肢体痉挛和下肢运动均有改善，可见对于卒中患者无论其病程长短，终生康复治疗的理念应始终贯穿。但本次研究的不足之处在于纳入患者数较少，观测的指标多以主观的评价为主，缺乏客观的检测指标。
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