发布时间：2021-10-18所属分类：免费文献浏览：1次
摘 要： 四川中医
《中医涤痰开窍法治疗重症肺炎的理论探讨》论文发表期刊：《四川中医》；发表周期：2021年06期
《中医涤痰开窍法治疗重症肺炎的理论探讨》论文作者信息：唐虎，主治中医师，硕士研究生；李睿，临床中药师，硕土研究生
摘要：重症肺炎是呼吸与危重症常见疾病之一，相应致病菌侵袭肺部导致局部、肺叶或段肺组织出现充血水肿、炎性渗出、甚至坏死等一系列病理性改变。目前重症肺炎的治疗策略主要包含抗感染治疗、营养支持和免疫调节及对症治疗等，即便使用更高档抗生素、加大抗生素剂量及延长抗感染时间难以在重症肺炎的抗感染策略中获盖。四川省名中医何俊安主任医师在长期的临床实践和研究中发现，重症肺炎患者多存在素体亏虚而感受外邪，邪毒入里，热伤肺津，痰热互结，阻于肺络，肺气郁滞，致痰热愈发壅盛，甚则动血动风，窍闭神昏;其病位主要在肺、心包、脾、肾等脏腑，病邪主要为痰、热、毒、瘀，主要病机为正虚邪实，正虚以气虚、阴虚为主，邪实以痰热内闭为主，按照“急着治其标”的原则，重症肺炎当以痰热内闭证为其总纲，治以“涤疾开窍”法，选方“千金苇茎汤、桔梗甘草汤合涤疾汤加减”，在纷繁复杂的辩证中另辟蹊径，抓住疾病的主要病机变化纲领，古方新用，组方考究，兼顾涤痰与开窍，驱邪兼固本，临床实践具有较好疗效。
关键词：重症肺炎：涤痰开窍;千金苇茎汤;桔梗甘草汤;涤疾汤重症肺炎是呼吸与危重症常见疾病之一，相应致病菌侵袭肺部导致局部、肺叶或段肺组织出现充血水肿、炎性渗出、甚至坏死等一系列病理性改变。除呼吸道症状外，临床中还可见到脓毒血症、呼吸衰竭(氧合指数降低)、循环衰竭等表现，常常累及多脏器、多系统，甚至诱发多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)而导致死亡等[1。同时结合该疾病老年体弱、合并多基础疾病、存在侵袭性操作、免疫功能差、广谱抗生素使用、多重耐药菌等危险因素，形成了该疾病缠绵难愈及预后不佳的特征[2
1重症肺炎的诊治策略及困境
重症肺炎以呼吸道症状伴有不同程度的呼吸衰竭为主要临床表现，常并见神经系统症状及循环系统受累表现。在中华医学会呼吸病学分会公布的社区获得性肺炎(Community Acgueired Pneumonial，CAP)诊断和治疗指南中，出现下列表现之一即可诊断重症肺炎：(1)意识障碍;(2)呼吸频率>30次/min;Pa0，<60mmlg;氧合指数(Pa0，/FiO2)<300;需行机械通气治疗;(3)血压<90/60mmHg;肺部影像学提示双侧或多肺叶受累或入院48h内病灶增大>50%;(4)少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h或急性肾衰竭需透析治疗[。医院获得性肺炎(Hospital Acguired Pneunonial，HAP)中晚发性发病(A院>5d~机械通气>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合上述诊断，也可诊断重症肺炎并进行抢救治疗4)。目前重症肺炎抗感染治疗遵循迅速控制感染即重锤猛击或一步到位的治疗原则，尽早给予恰当或足够的经验性抗感染治疗，尤其对于老年重症肺炎患者，易合并多基础疾病，如糖尿病、营养不良等多种危险因素，抗菌药物治疗特别重视时效性及有效广覆盖，根据血或呼吸道分泌物培养结果针对性选择抗生素并酌情降阶梯治疗。随着抗生素的广泛应用，各种致病菌已产生不同程度的耐药性，甚至出现多重耐药菌及泛耐药菌株，合并耐药菌感染所致的重症肺炎已成为目前临床上极为棘手的问题，是导致该疾病死亡率较高的重要原因之一。相关的循证医学表明，即便使用更高档抗生素、加大抗生素剂量及延长抗感染时间不能在重症肺炎的抗感染策略中获益，同时，忽略宿主基础因素和病情的评估亦不能取得预期疗效3)，
2中医学对重症肺炎的认识
传统中医学无“重症肺炎”确切病名，依据其临证特点、冬春季节好发，将该疾病归属于“风温、春温”等温病学范畴。相关典籍中具有相关症候的描述《黄帝内经》“今夫热病者，皆伤寒之类”，提出“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑""肺热”病名首见于《素问·刺热篇》，其云"肺热病者，先渐然厥，起毫毛恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳，痛走胸磨背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒。”该描述是最早关于肺热病症的相关记载。张仲景在《伤寒杂病论》中论述，如“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”等，描述了温病的症状，对温病有了初步的认识。而风温病名初见于《伤寒论》记载，其病机为太阳温病误治后的变证，与后世之“风温病”非同一类病证。至清代温病大家叶天士则明确“风温病”的病机、传变及治法治则，“风温者，春月受风，其气已温…肺位最高，邪必先伤;此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤"，其中"温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的论述至今仍为该病治疗的重要依据，明确了风温肺热病的治疗应依据卫气营血、表里寒热的变化进行辨证用药。
重症肺炎可归属于中医学之“咳嗽”、"哮证”、“喘证”、"肺痈”、“风温肺热”等病证的范畴。其病因病机较为复杂，比较一致的是，各家都强调正气亏虚是发病的内在因素，外邪侵袭是发病的外部因素，痰、热、毒、瘀、虚为其病机特点。辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则之一，证候的诊断是辨证论治的基础，一些医家对该病证型进行了研究和总结。余学庆等对比分析文献，归纳重症肺炎患者的病证分型为痰热壅肺、风热犯肺、邪犯肺卫、痰湿阻肺、肺阴虚、燥热伤肺、风寒袭肺、气阴两虚、肺胃阴虚。杨志旭教授通过研究“托补排痰汤加减”治疗重症肺炎，将托法与补法相结合，治以祛邪排痰为主兼以扶正，取得一定疗效[2.奚肇庆教授强调重症肺炎的核心中医病理特征为“本虚标实”，运用“通阳泄浊、豁痰开结”挽救呼吸衰竭，兼顾护脾胃及病机传变是治疗取得疗效的关键因素。林化等研究参附注射液治疗重症肺炎的临床疗效，发现参附注射液对降低患者早期血乳酸具有辅助作用[。于小林等采用因子分析法对比重症肺炎患者入院与出院时的症候要点，前者表现为痰证、热证、津亏为主，后者表现为阳虚、气虚、阴虚为主，湿阻、血瘀、气滞等证候则是重症病例的兼夹表现[10)。沈贵洪等在西医药治疗重症肺炎的基础上联合清肺保元汤，研究发现在改善患者临床症状、抑制IFN-y和IL-2及IL-6等炎症因子过度分泌等方面具有重要价值，能提高临床疗效["。常雯茜及史肃育等则基于“肺与大肠相表里”探讨了通腑泻下法在重症肺炎中的临床运用，该法对降低重症肺炎患者临床肺部感染评分(CPIS评分)及改善症候方面具有积极作用[12-6]，陆益民等通过辨证分型发现治疗痰热腑实型重症肺炎时，联合使用白虎加人参汤及复方燕白胶囊对改善患者临床症状具有优势[1。赵敏等联合使用加味桑白皮汤治疗痰热雍肺型重症肺炎，研究结果提示能明显改善患者的中医症状积分[5]，罗胜等研究联合血府逐瘀汤合千金苇茎汤加减治疗重症肺炎，治疗组较对照组在平均住院天数、有效率、APACHE 11分值、氧和指数、全血粘度、血浆粘度及纤维蛋白原等指标方面有改善作用[a)。在重症肺炎的治疗过程中，通过西医联合中药汤剂、中成药注射剂及中医药外治等方式在改善患者临床症状、减轻炎症相关反应、改善机体循环状况、缩短住院时间、减少并发症等方面都有一定优势1721
3涤痰开窍法治疗重症肺炎的理论探讨重症肺炎的发病与转变往往与人体正气的强弱有密切关联，即“邪之所凑，其气必虚”。四川省名中医何俊安主任医师在长期的临床实践和研究中发现，重症肺炎患者多存在素体亏虚而感受外邪，邪毒入里，热伤肺津，痰热互结，阻于肺络，肺气郁滞，致痰热愈发雍盛，甚则动血动风，窍闭神昏，如订广温热论》有“夹痰更增其热"，叶天士更论“热胜毒甚”之说。其病位主要在肺、心包、脾、肾等脏腑，病邪主要为痰、热、毒、瘀，主要包含“风热犯肺证、痰热壅肺证、肺胃热盛证、热闭心包证、气阴两虚证、邪陷正脱证”等证型。综上，重症肺炎的主要病机为正虚邪实，正虚以气虚、阴虚为主，邪实以痰热内闭为主，按照“急着治其标”的原则，重症肺炎当以痰热内闭证为其总纲，治以“涤痰开窍”法，选方“千金苇茎汤、桔梗甘草汤合涤痰汤加减"，方药组成如下：桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、苇茎、法半夏、制胆南星、炙甘草、陈皮、西洋参、茯苓、鲜竹沥、莒蒲、枳实、桔梗、天竺黄。苇茎汤出自《备急千金药方》，原治疗肺痈，此处为古方新用，方中苇茎甘寒轻浮，善清肺热;冬瓜仁清热化痰、利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅、清热涤痰;惹苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿;桃仁活血逐瘀;西洋参、茯苓、甘草补心益脾而泻火;陈皮、南星、半夏利气燥湿而祛痰;营蒲开窍通心;枳实破痰利膈：鲜竹沥涤痰泄热，开窍定惊;桔梗味苦性升散，宣肺以祛痰;以上诸药共奏清热宣肺，涤痰开窍之功;天竺黄清热化痰，清心定惊。
该方法以中医基础理论为指导，引经据典，结合重症肺炎的发病机理，存在发病急、病情重及多并发症的特点，患者易合并基础疾病或存在兼病，临床症候复杂，难以精准辨证论治，何俊安教授在纷繁复杂的辨证中另辟蹊径，抓住疾病的主要病机变化纲领，并结合其病位进行综合辨治，采用涤痰开窍法治疗重症肺炎，选方“千金茎汤、桔梗甘草汤合涤痰汤加减”，古方新用，组方考究，兼顾涤痰而开窍，驱邪兼固本，前期临床实践具有较好疗效。
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