发布时间：2021-09-10所属分类：免费文献浏览：1次
摘 要： 中医学报
《基于体质探讨感冒后咳嗽证治规律》论文发表期刊：《中医学报》；发表周期：2021年07期
《基于体质探讨感冒后咳嗽证治规律》论文作者信息：高晓静( 1964 － ) ，女，江西抚州人，医学硕士，主 任医师，教授，研究方向: 运用中医思想研究天人合一。
摘要：感冒后咳嗽为内科常见病证，病机与感受病邪的性质、发病时的天气情况、饮食、情志、患者体质等因素密切相关。其中，对病情起较大影响的是患者的体质。肺阳虚质患者多见肺阳亏虚，痰饮内停;肺气虚质患者多见肺气不足，外邪留恋;阳热质患者多见肺热炽盛，痰火内雍;气郁质患者多见肝胆气郁，枢机不利;阴虚质患者多见久咳不已，痰饮上泛。不同的禀赋体质，可令感冒后咳嗽呈现不同的转变方向，故临证时应根据患者体质准确辩证，方可获效。
关键词：感冒后咳嗽;体质;肺阳虚质;肺气虚质;阳热质;气郁质;阴虚质
Abstract: Cough after catching a cold is a common internal medical syndrome. The pathogenesis is closely related to the nature of the pathogenic factors, the weather conditions, diet , emotion and the constitution of patients. Among them , the patient's constitution has a greater impact on the disease. Most of the patients with lung yang deficiency had symptoms of lung yang deficieney and phlegm retention; the patients with lung qi deficiency often have the symptoms of lung qi deficiency and external evil nostalgia; the patients with yang heat constitution, the symptoms of excessive lung heat and accumulation of phlegm and fire are common; the pa-tients with qi stagnation syndrome often have the symptoms of liver and gallbladder qi stagnation and disfunction of qi movement; the patients with yin deficiency syndrome often cough for a long time, and ascending of phlegm is common. Different constitutions can make cough change in different directions after catching a cold. Therefore, clinical treatment should be based on accurate differentiation of symptoms and signs according to the patient's constitution.
Key words: cough after catching a cold; constitution; lung yang deficiency constitution; lung qi deficiency constitution; yang-heat constitution; qi stagnation constitution; vin deficiency constitution
感冒后咳嗽在内科疾病诊治中颇为常见，患者往往初起表现为发热、恶寒、头痛、身痛、咳嗽、咽痒、喷嚏、流涕等症状。迁延数日或经治疗后，患者外感 症状基本消退，然遗留咳嗽一症，难以缓解，甚至加重，轻者数日不解，重者可延至数周，甚至数月难愈。 严重影响了患者的工作效率以及生活质量，给患者 带来较大痛苦[1 - 2]。现代医学认为此病的治疗较为棘手，往往此类患者外周血象不高，影像学检查亦未 见明显异常，临床治疗大多给予镇咳、化痰等药物对 症处理，疗效欠佳。中医学重视机体的整体状态，量 体裁衣，灵活辨治，针对不同的情况，给予不同的治疗方案，可收佳效3。
1体质对感冒后咳嗽病机转变的影响
早在2000多年前，《黄帝内经》便提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论点《素问·咳论》中列举出五脏咳(肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳)、六腑咳(胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳)，以此告诫后世学者，治咳切不可局限于一脏，而宜放眼于整体，可谓真知灼见。
近年来，很多医者对感冒后咳嗽进行研究，或认为此病乃为余邪未清、风袭肺卫，或为表寒里热，或为外寒内饮，或为肺阴亏虚，或为少阳郁热，大多选用止嗽散合三拗汤-61、麻杏石甘汤[、小青龙汤5-9)、百合固金汤[1]、二陈汤[1、小柴胡汤[2等进行治疗，收获良效。然而，笔者通过临床观察及参考历代众多名家医学著作认为，时至今日尚无某一固定方剂可以治疗所有的感冒后咳嗽。临床宜禀持实事求是的态度，细察精详，用心辨证，法随证立，方从法出，才可以不变应万变，临床收桴鼓之效。
感冒后咳嗽乃风、寒、热、湿、燥等外邪侵袭人体，继而传变的结果。然而，其传变是否有规律可循?如有，其规律如何《黄帝内经》言医者宜“上知天文，下知地理，中知人事"，如此方可以长久。感冒后咳嗽与感受病邪的性质、发病时的天气情况、饮食、情志、体质等因素关系密切，其中，对病机影响起较大作用的是患者的体质情况《黄帝内经》认为"邪之所凑，其气必虚”。清代医学名家曹存心亦云“最虚之处，便是容邪之处”，可知人体何处正气亏虚，病邪便易留滞于某处。若机体为阳虚质，病机便易转为寒痰水饮：若机体为气郁质，病机便易转为肝胆郁热;若机体为湿热质，病机便易转为痰热上扰;若机体为肾虚质，病机便易转为下虚上实。诚如《锦囊秘录》所云"风寒外感，表气必虚;饮食内伤，中气必弱;易感寒者，真阳必亏;易伤热者，真阴必耗”。笔者临床诊治众多感冒后咳嗽的患者，多数情况下，其病机皆随其体质而定，数次发生外感后咳嗽的病证亦大体相似，故其治法方药亦较为相近。然患者体质多样，因此，不同体质的患者，其病机转属亦当不同，有学者选用某一个固定方剂(如：止嗽散、小青龙汤、小柴胡汤、百合固金汤等)，试图作一临床观察研究，实为犯刻舟求剑、削足适履之弊。笔者兹就于此，列举数种体质以及方药证治，抛砖引玉，与诸位同仁商榷，望大家斧正。
2临床证治
2.1 肺阳虚质-肺阳亏虚，痰饮内停《中藏经》云“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳"。中医历代名家一直非常重视阳气对人体的重要性，
《黄帝内经》将阳气比之于“天与日”，张仲景《伤寒杂病论》中"存津液、扶阳气、护胃气"三大特色中，
“阳气”亦有极其重要的地位[3-1]。人身阳气的盛衰对人体生命的健康、疾病、死亡具有重要的影响。肺阳虚体质患者，由于肺中阳气亏虚，肺之宣肃功能失调，无力布散脾脏转输之精微上至头面、外布皮肤，故其人平素可见面色苍白少泽，气短乏力，鼻塞，流清涕;肺之阳气无法向外敷散卫气，故其人平素易罹患感冒，畏寒恶风，自汗出，动则益甚;肺阳不转，主通调水道功能失职，其人甚至可见颜面浮肿，喜吐浊唾[5]。因此，若此类患者感受外邪，未及时宣散，病机极易向外寒里饮证转变，表现为畏寒，恶风，无汗，咳嗽，喘息，咯吐白色泡沫痰，夜咳甚于白昼，咽有痰阻，小便不利，舌淡苔白水滑，脉浮紧或弦滑等证。此时治宜外散表寒，温散里饮，方宜小青龙汤。若其人病证迁延日久，外邪已退，唯留里饮，表现为咳嗽，咯吐白色泡沫痰，量多，昼轻夜重，口不渴，苔白水滑，脉弦滑等证，此时治宜温化水饮，方宜甘草干姜汤，重者用苓甘五味姜辛汤或苓甘五味姜辛夏杏汤。
病案1：高某，女，42岁，2019年2月22日初诊。
主诉：咳嗽1个月余，加重3天。患者1个月前因不慎着凉后，出现发热，畏寒，头痛，全身酸痛，轻微咳嗽，流涕等症状，自服三九感冒灵后缓解，唯遗留咳嗽加剧，咽痒咽干，痰少，咯出白色泡沫黏痰，服药后无明显缓解。刻诊：患者面色萎黄，咳嗽呈阵发性，发作时较剧烈，夜间入睡前咳较甚，咯吐白色泡沫样黏痰，纳可，眠浅易醒，二便可，月经可，舌淡红，苔水滑，脉沉细弦。证属寒饮犯肺，肺失宣肃。治法：温肺化饮，敛肺止咳。方拟苓甘五味姜辛夏杏汤：茯苓30 g，炙甘草10 g，醋五味子20 g，干姜15 g，细辛3g，法半夏10g，苦杏仁10go6剂，每日1剂，每日2次。服药后咳嗽明显好转，前方再服6剂，随访咳嗽消失。
2.2肺气虚质-肺气不足，外邪留恋肺主气，司呼吸，位于机体最高位，蔽护心脏，故有华盖之美称。若患者肺气素虚，可见自汗出，气短，乏力，全身倦怠，语音低微，易罹患感冒[16-17。然而，临床如此典型的患者并不多见，更多患者仅见面色较白而少泽，或汗出偏多，或右寸脉较细弱，其余并无明显异常。患者肺气虚，主要表现为感冒后病情不易好转，或好转所需时间较长，且由于肺气不足，无力祛邪外出，造成气虚风邪留恋证，故可见感冒后遗留咳嗽，呈阵发性，干咳少痰为多见，迁延时间较长，偶伴有自汗出、少气等证，饮食、睡眠、二便往往无异常。此时治宜祛风止咳、益气固表，方宜选止嗽散加味。若患者兼有全身困重、肢体酸楚、乏力、舌苔白腻，宜选用止嗽散合麻杏苡甘汤，以宣肺利窍，健脾化湿;若患者兼有自汗、恶风、畏寒、鼻塞、流涕等，宜选用止嗽散合桂枝汤，以调和营卫、扶正达邪;若患者兼有汗多、乏力、少气、大便溏薄等，宜选用止嗽散合玉屏风散，以补益脾肺、益卫固表。
病案2：刘某，女，24岁，2019年4月19日初诊。主诉：咳嗽1周余。1周前因夜间值班受寒致发热、头痛、全身酸痛、咳嗽，后自服感冒药后好转，唯遗咳嗽未愈。刻诊：咳嗽呈阵发性，痰少，较难咯出，夜间咳稍剧，咽痒，稍有咽痛，有汗出，无口干口渴，纳眠可，二便可，舌淡红，苔水滑，轻度腻，夹黄，脉略浮缓，右寸浮，左关稍弦。证属风邪外扰，兼夹水湿。治法：疏风宣肺，化湿止咳。方拟止嗽散合麻杏苡甘汤：麻黄5 g，杏仁10g，惹苡仁20 g，炙甘草5g，茯苓15 g，百部10g，紫菀10 g，白前10g，桔梗10 g，荆芥10g，陈皮10 go 3剂，每日1剂，每日2次。服药后随访，咳嗽消失。
2.3 阳热质-肺热炽盛，痰火内壅 阳热体质患者，其体质的形成非一朝一夕，大多由于先天体质禀赋本为阳热，或饮食过于辛辣温燥，或情志郁极化火等因素，感邪后病机往往容易出现化热、化燥的趋势[5]。此类患者平素可见面红唇赤，精力旺盛，声音洪亮，情绪易激动，易怒，口干喜饮，消谷善饥，口气较重，大便偏干，舌红苔黄，脉洪大滑数等表现。若感受外邪后，不论风寒或风热，其病邪皆易入里化热，大多表现出咳嗽剧烈，昼重夜轻，或昼夜皆重，痰多黄稠，易咯，或不易咯，胸痛隐隐，咽干咽痛，口渴喜饮，面色唇红，大便干结难解，舌红苔黄，脉滑数有力等证。此时治宜清肺化痰，方宜白虎汤加味，或泻白散加味。若兼有无汗、微恶风寒、痰难咯出，此为寒包火证，方宜麻杏石甘汤加味;若兼有痰黄稠，量极多，易咯，胸闷痛，发热，此为痰热壅肺证，方宜清气化痰丸。
病案3：陈某，男，24岁，2018年7月24日初诊。主诉：咳嗽2周余，加重2天。患者2周前因过食辛辣食物，导致发热、畏寒、头痛、咳嗽，起初有痰，呈黄棕色，后服三九感冒灵、止咳糖浆、氢溴酸右美沙芬等药后，发热、头痛消失，咳嗽转变为干咳。刻诊：咳嗽剧烈，昼重夜轻，痰难咯出，可咯出少量黄绿色稠痰，胸胀闷，汗少，口干口渴，喜饮，纳眠可，二便可，舌淡红，苔中后部轻度黄腻，右脉细数，左脉滑数有力。证属外寒束肺，痰热内雍。治法：宣肺达表，清热化痰。方拟麻杏石甘汤合清气化痰丸：麻黄5 g，苦杏仁10g，生石膏40 g，甘草5g，瓜菱皮15 g，浙贝母10g，陈皮10 g，茯苓15 g，黄芩10 g，获炒棋壳10 go 6剂，每日1剂，每日2次。服药后随访，咳嗽明显好转，后饮食调理1周余，病愈。
2.4气郁质-肝胆气郁，枢机不利 肝为木脏，为将军之官，体阴而用阳，主疏泄，调节机体一身气机的运动，且能调畅情志3。患者若长期所愿不遂，情志抑郁不舒，同时又缺乏运动，气郁无法疏达，久之易成气郁体质。此类患者平素可见心情抑郁，情绪波动较大，心烦易怒，两胁疼痛，口苦咽干，女性可见乳房胀痛，月经失调，脉弦等表现。患者感受外邪后，初起病位在肺，随后病位极易因气郁的体质因素而转归于肝，表现出外邪已解，但咳嗽仍在的状态。据《黄帝内经》的认识，此当为"肝咳："肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两肤下满"。因此，患者大多表现出咳嗽，痰白或黄，伴见胸胁胀满，心烦，易怒，不欲饮食，甚至恶心欲呕，舌边红，脉弦等证。此时治宜疏肝利胆、和解少阳，佐以化痰，方宜小柴胡汤加味。若兼痰色黄，质稠，量多，舌红苔黄腻，脉弦滑数，此兼痰热内扰，方宜柴芩温胆汤;若兼有痰多易咯，痰色白，质稠或稀，量多，腹胀，舌苔白腻，脉弦滑，此兼太阴脾湿，方宜柴平煎。
病案4：蔡某，男，32岁，2018年10月22日初诊。主诉：咳嗽3个月余。缘于3个月前饮酒后诱发，后屡服中西药(具体用药不详)，咳嗽无明显缓解。刻诊：阵发性干咳，痰少，白天较重，咳甚则胸胁隐痛，易怒，咽痒，咽干，纳可，眠差，舌淡红，苔薄白，脉浮弦硬，双寸甚。证属少阳枢机不利，木火刑金。治法：清肝利胆，清肺止咳。方拟小柴胡汤合黛蛤散：北柴胡20 g，黄芩10 g，法半夏10 g，甘草5g，醋五味子20 g，干姜10 g，青黛10 g，海蛤壳15 g，百部10 g，紫苑20 g，钩藤20 go 6剂，每日1剂，每日2次。服药后随访，咳嗽明显好转。
2.5 阴虚质-肺阴亏虚，久咳不已;肺肾阴虚，痰饮上泛在感冒后咳嗽的阴虚患者中，以肺阴虚与肾阴虚体质最为多见。因肺属金，肾属水，在生理情况下，肺阴可滋养肾阴，肾阴亦可滋涧肺阴，呈现金水相生的状态。因此，感冒后咳嗽的阴虚患者，阴虚轻证往往以肺阴虚为多，及至重证，往往出现肺肾阴虚同时并见的情况20。此类患者感受外邪，治疗后表邪易解，然而咳嗽大多缠绵难愈，往往形成内伤咳嗽，不易痊愈。此类患者大多表现出干咳少痰，或无痰，甚至痰中带血，咳嗽呈阵发性，咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，舌苔少，脉细数等证。此时治宜滋阴润肺、敛肺止咳，方宜麦门冬汤，或百合固金汤。若兼有肾阴虚，痰饮上泛，患者表现出腰膝酸软，喘息气短，动则尤甚，痰多色白，涕泣俱出，尺脉空虚等证，则宜肺肾双补、化痰平喘，方宜金水六君煎加味。
病案5：朱某，女，45岁，2019年3月26日初诊。
主诉：反复咳嗽1年余。患者形瘦，面色苍白少泽，面皮薄状，咳嗽无力，痰易咯出，色黄，质偏稀，量多，气短，鼻塞，遇寒加重，腰痛无力，舌苔少，苔中间轻度白腻，右脉浮细，右关浮甚，右寸弱，右尺虚欠根，左脉浮革，沉取豁豁然空。证属肺肾阴虚，痰饮上泛，下虚上实。治法：肺肾双补，化痰止咳。方拟金水六君煎加味：熟地黄40 g，当归20 g，陈皮20 g，茯苓20g，法半夏10 g，乌梅10 g，干姜5g，荸劳子15 g，黑枣5枚，麸炒苍术10 go 6剂，每日1剂，每日2次。服药后咳嗽明显好转，后在此方基础上加减化裁，调理1个月余，诸证遂愈。
3小结
综上所述，感冒后咳嗽虽为一简单病证，然而临床证型较为复杂，有外寒内饮者，有表寒里热者，有风邪留恋者，有痰热壅肺者，有木火刑金者，有上实下虚者，不一而足，且临床类型远远不止于此。该病病证虽为繁复，然而其病机与患者体质密切相关。不同的禀赋体质，可令该病的病机呈现不同的转变方向。因此，医者临床诊治感冒后咳嗽切莫忽视患者的体质，应详询患者之前数次感冒后咳嗽的情况，有利于医者做出准确的辨证诊断，方能收获佳效。
参考文献：
[1]林成创，周红，卢传坚，等，紫花温肺止嗽方治疗风寒恋肺证感冒后咳嗽的随机对照研究[J].中华中医药杂志，2019，34(2)：847–851.
[2]陶容，于书香，翟岚，等，宣肺宁嗽汤加减治疗感冒后咳嗽临床研究[J].中国中医药信息杂志，2019，26(6)：33-36.
[3]吕海莹中医体质与感冒后咳嗽证型的相关性研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2019.
[4]袭春晖.三拗汤合止嗽散治疗感冒后咳嗽28例[J].山东中医杂志，2012.31(6)：409-410
[5]薛玲，三拗汤加减治疗阳虚体质感冒后咳嗽总有效率分析[J].中医临床研究，2019，11(13)：103-104.
[6]祁佳，张宇锋，夏清青，止嗽散合三拗汤治疗感冒后咳嗽的系统i价J.中医报，2016，31(1)：29-32.
[7]区深恩，吴靖升，杨根旺，等，麻杏石甘汤加减治疗感冒后咳嗽的效果观察[J].中国当代医药，2016，23(22)：147-149.
[8]赵毅鹏，王志刚，小青龙汤治疗感冒后咳嗽临床研究[J].中医学报，2013，28(7)：947-948.
[9]毛红春，小青龙汤加减治疗感冒后咳嗽的效果观察[J].中国社区医师，2018，34(29)：113-114.
[10]刘桂伶，彭正发，百合固金汤合止嗽散加减治疗感冒后咳嗽临床观[J].i中医药报，2015，17(5)：200-201.
[11]蒋正强.二陈汤加减治疗感冒后咳嗽的临床观察[J].中医临床研究，2017，9(6)：21-23.
[12]陈冬梅，王新佩，小柴胡汤加味治疗感冒后咳嗽30例[J].河南中医，2017，37(8)：1341-1343.
[13]盛全成，盛生宽《伤寒论》治病重阳气思想探析[J].江苏中医药，2017，49(9)：9-10.
[14]李福威.祝味菊对《伤寒论》学术思想的继承与发展[D].北京：北京中医药大学，2016.
[15]覃绿星，李伟茜，唐农，等，运用扶阳理论治疗阳虚感冒[J].中医杂志，2018，59(17)：1510-1512.
[16]李建生，马锦地，余学庆，等，基于现代名老中医经验的肺痿常见证候方药规律研究[J].中医杂志，2016，57(18)：1598-1603.
[17]李建生，马锦地，王至婉，等，现代名老中医肺痿诊疗证候特点的文献研究[J].中华中医药杂志，2016，31(8)：3253-3256.
[18]赵进喜，倪博然，王世东，等，三阴三阳体质学说及其研究述评[J].中华中医药杂志，2018，33(11)：4807-4812.
[19]温小雨，孙玉浩，夏猛中医学肝藏象的生理病理特点浅析[J].广西中医药大学学报，2020，23( 1) : 56 - 59.
[20]胡志鹏，杨茂艺，呼永河，从肺肾阴虚论治顽固性咳嗽验案1则[J].湖南中医杂志，2019，35(7)：87-88.
SCISSCIAHCI
